ICU终末期病人放弃生命支持治疗的现状及相关问题研究1）

刘梦婕，黄 梅，赵继军

Liu Mengjie，Huang Mei，Zhao Jijun（Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433China）

生 命 支 持 治 疗 （life－sustaining treatment or life－sustaining therapy）又称为生命维持疗法，是指用于延长病人生命而不能使根本的医学状况逆转的任何一种医学治疗。主要指人工呼吸装置、鼻饲或静脉营养装置、透析仪、心血管药物、血液净化、心脏监护起搏器、贵重稀有药物及人工营养等大量消耗资源的医学治疗［1，2］。放 弃生命支持治疗（forgo life－sustaining therapy）是指对于以目前的医学手段尚无法治愈的病人，不再人为地延长其生命而终止治疗措施，即对那些完全没有治疗价值的病人终止继续治疗，一方面给予放弃ICU（intensive care unit）相关的维生措施，如气管插管、机械通气、循环支持、血液净化等，即放弃以心肺复苏为主的措施。另一方面，也包括在诊断明确处于脑死亡或植物状态或临终状态时，不进入ICU或不采取心肺复苏，在救治过程中明确病人已进入上述状态时则撤出ICU，停止心肺复苏［3，4］。ICU终末期病人指病人处于脑死亡、去大脑皮层状态或不可逆的重症昏迷、多器官功能衰竭终末期、癌症晚期等病人经ICU医生与专科医生共同诊断认为已不可治愈，且有医学上的证据，近期内病程进行至死亡已不可避免者［5］。随着医学的发展，生命支持治疗技术使得ICU内一些没有希望治愈的病人刻意延长生命，既造成医疗资源的浪费，又加重了病人及其家属的经济负担。近年来在西方许多国家实行了拒绝（withhold）或撤离（withdrawl）生命支持治疗技术［6，7］，统称为放弃生命支持治疗。现对2所三级甲等医院的6个ICU 2010年8月—2011年7月ICU放弃治疗出院和抢救死亡的病人进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对2010年8月—2011年7月2所三级甲等医院的6个ICU病区病历资料进行统计，包括中心ICU、胸外ICU、烧伤ICU、脑外ICU、麻醉ICU、急诊ICU等。放弃治疗和死亡病历通过医院计算机管理系统调出其出院字样为死亡和无效的相应病例后再到病案室逐一进行病例数据统计，共得到符合条件的病例215例，其中男139例、女76例；放弃治疗137例（63.72%），死亡112例。

1.2 病历纳入标准 2010年8月—2011年7月入住ICU且住ICU时间＞8h、年龄＞16岁的死亡和放弃治疗病人。排除标准：资料不全和年龄≤16岁，且住ICU时间＜8h的死亡和放弃治疗病人。

1.3 资料收集方法 包括病人年龄、性别、居住地、来源科室、特护天数、住ICU天数、入ICU的原因、死亡原因、急性生理功能与慢性健康状况评分系统（APACHE）评分、入ICU前后24h治疗措施、死亡前24h的治疗措施、有无放弃治疗的措施、签署放弃治疗的时间、入ICU到放弃治疗的时间、放弃治疗后有无死亡、放弃治疗到死亡的时间、放弃治疗的类型、放弃治疗的建议者和签署人、放弃治疗前后治疗措施的变化、放弃治疗在病历上的记载形式等资料。根据其在临终前在病历上是否记载有不同程度的放弃治疗措施将病人分为放弃组和未放弃组。

病人居住地分为农村和城市。放弃治疗的类型分为全部放弃治疗和部分放弃治疗（包括不气管插管、不胸外心脏按压、不电击除颤、不用心肺复苏药、不用起搏器、不用呼吸机、仅输常规液体、不用贵重药品等）。放弃治疗的原因分为治疗无效、家属要求、经济费用、短期内死亡可能性大、基础疾病严重、病人年龄较大、病人之前有自己的预立指示要求等。生命支持治疗措施主要包括有血管活性药、无创机械通气、给氧（鼻导管和面罩给氧）、有创机械通气、肠内外营养、血液滤过或血液透析、输血、输液、胸外心脏按压、电击除颤、复苏药物、心脏起搏器、主动脉球囊反搏、抗生素等。放弃治疗后情况分为：死在ICU，转往其他医院，转往原病房，自动出院回家。

1.4 统计学分析 采用SPSS统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率来表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2010年8月—2011年7月ICU住院治疗病人中放弃治疗病人137例，在所有放弃治疗的病人中，ICU医生建议的有19例（13.87%），原科室医生建议的8例（5.84%），病人本人建议的仅1例，由ICU医生和原科室医生共同建议的1例，由ICU医生和病人家属共同建议的2例，原科室医生和病人家属共同建议的6例（4.38%），病人家属建议的99例（72.3%），其他1例。可见，在放弃治疗的决策方面没有完全体现由病人自主抉择为主，这和西方国家提倡的一切尊重病人的权利是不相符合的。放弃治疗的签署人无一例是病人本人签署，仅有1例是由病人本人和家属一起签署，无一例由病人医务人员签署，其余136例均由家属行驶了代理权，其中由配偶签署的41例，成年子女签署的79例，父母签署的6例，兄弟姊妹签署的5例，配偶和子女一起签署的3例，配偶、子女和兄弟姊妹共同签署的1例，其他1例（签署人为女婿）。

2.2 是否放弃治疗病人的死亡情况（见表1）。

表1 放弃治疗组与未放弃治疗组病人的死亡情况

2.3 放弃治疗后病人情况（见表2）

表2 放弃治疗后病人情况（n＝137）

2.4 放弃治疗类型 选择撤除所有治疗措施者占的比例较高，为34.58%，其次为仅输常规的液体维持，占19.63%。见表3。

表3 放弃治疗的类型（n＝214）

2.5 放弃治疗与未放弃治疗病人的年龄、住ICU时间、APACHE评分及费用支付形式比较（见表4）

表4 两组病人年龄、住ICU时间、APACHE评分及费用支付形式比较

3 讨论

近30多年来，随着重症监护技术的发展，显著地提高了危重病人的存活率，使得在过去医疗条件下许多可能死亡的病人，因ICU的出现而得以复活，并恢复了健康，这的确是医学的一大进步。然而，ICU也延长了那些患“绝症”如脑死亡、恶性肿瘤晚期、4个以上重要器官持续衰竭的临终病人的存活时间，使病人处于极低的生存质量状态，如持续性昏迷、长期依赖呼吸机或血液透析而存活，从而改变病人死亡的自然过程和人为延长死亡时间，使得他们的生存质量以及死亡质量都急剧下降。这不仅给病人及其家属带来了巨大的痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担，同时也浪费了宝贵的有限的医疗资源［8］。对于这些病人，美国和大部分欧洲国家采用被动安乐死，即对这些病人停用或放弃生命支持治疗，包括机械通气、血管活性药等［6，7］。本组病人采用不同程度放弃治疗及出院方式的占63.72%，其余的仍全力抢救至死亡为止。

本研究的2所三级甲等医院均处于在我国经济最为发达的地区，在放弃治疗的病人中，自费病人占73.72%，可见经济原因仍是较多病人做出放弃治疗的主要原因，这在我国经济较富裕地区尚且如此，更何况在众多经济不发达地区。另外，在放弃治疗的类型中选择全部放弃所有治疗措施者占较大比例，为34.58%，其次为仅选择输入常规液体的占19.63%。且放弃治疗与未放弃治疗组病人年龄、住ICU的平均时间以及APACHE评分差异无统计学意义。说明放弃治疗病人几乎都是病情非常危重，很难能够存活至出院。之所以选择不同程度的放弃治疗除了一方面是因为经济的原因，可能还涉及中国的风土人情、国情和伦理上的相关因素。

本组死亡病人中放弃治疗组病人的死亡率较低，与未放弃治疗组比较差异有统计学意义，这与西方学者研究结果不一致，可能由于中国伦理的影响，大多数病人家属在做出放弃治疗后都怕病人死在医院而不能魂归故里，因此家属尽力维持病人至出院回家，而他们回家后病人的具体死亡时间没有追踪，这也是本研究的不足之处。本组所得的死亡率是指在医院里宣布死亡为基准。在国外越来越强调病人的自主权，医生和家属都应该尊重病人的意愿，但在本研究中却无一例病人放弃治疗是由病人本人直接和间接决定的。与国外存在明显差异的原因是多方面的，其中重要的原因是许多入住ICU的病人由于接受了气管插管、机械通气、使用镇静剂等，或病人已经处于昏迷状态，而失去了表达自己意愿的机会。

放弃治疗是一个比较有争议的问题。由于医患及家属等各方在医学知识、利益考虑、价值取向、死亡和情感观念等方面均存在差异，他们在对被放弃治疗的对象的认知、态度和选择方式上必然存在不一致［9，10］。由于ICU的特殊性和患方日益增强的自我保护和法律意识，医疗纠纷越来越多，若对于ICU放弃治疗方面没有相应的法律法规，就很难实施。因此，在现行的医疗法律政策下建议放弃治疗应该从以下几方面进行操作：①成立ICU放弃治疗咨询小组，成员由医院分管领导、医院法律顾问及ICU高年资医生组成，此小组负责向病人及其家属提供其医疗决策时的建议参考，一旦患方做出放弃治疗的决定，则应履行必要的手续，以避免将来可能出现的纠纷；②由于放弃治疗涉及法律、伦理、社会方面的诸多问题，在做放弃治疗的决定时一定要使病人及其家属充分知情同意，充分了解病情及现有的医学手段的局限，待家属与病人及医护人员意见充分交换，达成一致后再做出放弃治疗的决定，尽量避免不该放弃的放弃、应该放弃的不放弃现象的发生；③由于许多入住ICU的病人失去了判断力和表达自己意愿的机会，只能由其家属决定，因此，应尽力提倡并尊重病人的“生前意愿”；④为了避免可能引起的法律纠纷以及防止放弃治疗被曲解和滥用，应由相关的政府机构如卫生部门和法律部门制定出严格的放弃治疗的对象、范围、规则、程序，使之做到有法可依、有章可循；⑤虽然目前家属或病人对放弃全部治疗措施接受的困难较大，但放弃全部治疗的现象却在临床中大量存在，应引起足够的重视。在我国医疗资源还处于相当紧缺的情况下，我们认为放弃治疗显然是一种公正和公益的选择，有时对病人或者家属实际上是一种解脱［11］。死亡对于每一个人来说是不可避免的，当死亡已经开始或不可逆转时，放弃治疗是对客观规律的尊重，是对人生命尊严的尊重。

［1］ 娄长春.放弃生命维持疗法准则［J］.医学与哲学，1995，4（16）：210－213.

［2］ 胡焕庭，朱友生.生命维持疗法与医疗资源［J］.中国卫生事业管理，1995，4：210－211.

［3］ 施卫星，王南.放弃治疗：ICU决策的经济影响力［J］.医学与哲学，2000，6（21）：14－16.

［4］ Nolin T，Andersson R.Withdrawal of medical treatment in the ICU：A cohort study of 318cases during 1994—2000［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47：501－507.

［5］ 李立斌，施卫星.ICU与放弃治疗［J］.医学与哲学，2002，23（3）：61－62.

［6］ Sprung CL，Oppenheim A.End－of－life decision in critical care medicine：Where are we headed？［J］.Crit Care Med，1998，26：200－202.

［7］ Mclean RF，Tarshis J，Mazer CD，et al.Death in two Canandian intensive care units：Institutional difference and changes over time［J］.Crit Care Med，2000，28：100－103.

［8］ 刘秀文，李莉，冷强，等.ICU临终病人治疗的社会、伦理和法律问题（上）［J］.医学与哲学，1996，17：70－73.

［9］ 郭清秀，米光明.关于“医学目的”若干问题的思考［J］.医学与哲学，1996，17（4）：175－177.

［10］ Amencan College of Physicians.Ethics manual［J］.Ann Intern Med，1998，28（2）：576.

［11］ 孙福川.放弃治疗的伦理选择［J］.医学与哲学，2000，21（6）：5－8.