电子支气管镜下吸痰对气管置管病人的影响1）

钟美凤，邓伟娟，李毓红，李顺芳，江荣斌

Zhong Meifeng，Deng Weijuan，Li Yuhong，et al

（TCM Hospital of Foshan City Guangdong Province，Guangdong 528000China）

气管切开术是临床上解除呼吸道梗阻、清除气道分泌物、抢救病人生命的有效措施。临床上常用放置气管切开套管的方法来建立人工气道，使危重病人的抢救成功率大大提高，但临床上因操作和技术缺陷等原因，气管切开后留置气管套管并发症较多，如气道阻塞、肺不张和肺部感染等，其中最严重的是痰痂形成堵塞气管，可导致呼吸困难、窒息等严重后果，甚至危及生命。我院自2010年以来，对气管切开留置套管后除了常规的护理干预外，配合电子支气管镜镜下吸痰取得一定的疗效，从而减少气管切开留置套管病人并发症的发生，保证呼吸道通畅，降低肺部感染率，提高人工气道的管理效能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：行气管切开留置套管合并下呼吸道感染的病人。①因病情需要须置入气管套管者；②肺部无基础疾病者；③胸廓无外伤者；④下呼吸道感染者；⑤年龄不限。排除标准：①合并有严重心功能不全、心律失常；②大咯血；③近期出现心肌梗死、不稳定性心绞痛病人；④肺部有原发疾病；⑤胸廓有外伤。选择2010年7月－2011年12月在我院呼吸内科住院的，符合行气管切开留置套管合并下呼吸道感染的病人90例（均为从ICU、颅脑外科、耳鼻喉科等科室转入的气管切开留置套管病人）。按照病例入选顺序，奇数为改进组，偶数为对照组，每组45例。最终进入研究的病例改进组43例、对照组37例（干预过程中除去各种原因未完成为期14d干预者）。其中年龄：46岁～80岁；文化程度：小学28例，中学及中专40例，专科以上12例。两组病人年龄、文化程度及治疗方法等基本情况经分析差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 由同一组护理人员对两组病人进行护理技术操作，严格按技术操作规程进行。两组均给予常规护理，每日予气道湿化、吸痰、叩背、体位引流等护理措施。由固定小组成员的护士操作并实施以下护理措施：①保持室内空气新鲜，住小房间，保持室内温湿度适宜。②病情允许情况下抬高床头30°。③加强口腔护理，气管套管的表面用两层消毒湿纱布覆盖。④按需要及时吸痰，吸痰管采用一次性物品，吸痰时严格无菌操作，防止交叉感染。⑤微量泵持续24h滴入湿化液湿化呼吸道［1］：微量泵与输液延长管连接，除去针头的胶管插入气管内6cm～8cm，固定在气管套管旁，用0.45%氯化钠溶液通过头皮针持续恒速滴入气道，8mL/h～10mL/h。⑥定期翻身，用叩背机行双肺排痰，每日2次，并注意操作规范有效，同时防止气管套管脱出。改进组在常规护理基础上增加电子支气管镜下吸痰，在干预第3天、第10天、第14天各行1次电子支气管镜下吸痰和观察，电子支气管镜下吸痰则由固定医师进行操作。

1.2.2 观察指标 观察干预前及干预第3天、第10天、第14天有无痰痂形成（痰痂形成因痰液堵塞需更换套管）、血氧饱和度的变化。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件包处理，计数资料采用卡方检验，针对重复测量数据采用重复测量方差分析，组间单独效应分析采用独立样本t检验，取α＝0.05的检验水平。

2 结果

不同组别、不同测评时间血氧饱和度比较，重复测量方差分析结果显示：分组因素间、时间因素间比较差异均有统计学意义（F 值分别为14.769、162.544，P＜0.001），干预因素与时间因素具有交互作用（F＝23.779，P＜0.001），需进行因素单独效应分析。固定时间因素，对各时间点两组血氧饱和度比较，除干预前外，干预后各时点两组比较差异均有统计学意义。两组病人干预后改进组血氧饱和度高于对照组，人工气道痰痂形成的例数明显少于对照组。说明两组在血氧饱和度和痰痂形成随时间的变化趋势不尽相同。见表1、表2。

表1 两组不同时点血氧饱和度比较%

表2 两组不同时点出现痰痂情况比较 例

3 讨论

人工气道的建立与使用已广泛应用临床，它可使呼吸衰竭病人起死回生。但由于人工气道的建立，使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，如果对人工气道湿化不足，将在人工气道或上呼吸道内形成痰痂，引起气道堵塞，对肺功能造成一定的损害，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。

3.1 肺部感染气管切开留置套管病人发生痰痂的频次较高 据报道，气管切开后气管导管堵塞发生率为14%～43%［2，3］。痰痂形成的原因与下列因素密切相关：气道干燥湿化不足，秋冬季室内空气湿度＜60%［4］；吸痰不彻底或时机不当［5］；吸痰管插入深度及负压控制不当［6］，引起黏膜损伤；口腔护理不到位，一次性不带内套管的气管导管不能每天取出清洗消毒，痰痂和血痂易积聚于套管内壁引起导管阻塞及置管时间的延长［7］；误吸营 养 液［8］及 颅 内 压 增 高 病人呕吐或鼻咽部分泌物吸入［9］；未能给予有效的定期翻身和叩背，引流深部痰液不畅等。除此之外，下列干扰因素也与痰痂形成有关：如病人咳嗽反射减弱或消失，年老体弱，腹肌无力，导致排痰无效［4］；再如慢性阻塞性肺疾病病人、创伤病人等；或某些药物的应用（如甘露醇等脱水剂，山莨菪碱），液体输入量不足；或有无使用沐舒坦等，都会使呼吸道分泌物更加黏稠［10］。以上原因将在人工气道或上呼吸道内形成痰痂，引起气道堵塞，对肺功能造成一定的损害，肺部感染率也升高。

3.2 认真细致的观察可保证干预措施的安全实施 重症病人由于人工气道的建立，不能及时表达不适。通过观察病人有无气道梗阻症状如呼吸困难、发绀、肺部感染（咳嗽、痰鸣音）、心率、胸部X线片、血气分析、血常规等指标的变化，不但可找出痰痂形成的原因，制订护理计划，而且能减少各种并发症，提高抢救成功率，病降低死率，从而保证干预措施的实施。

3.3 制定操作流程和标准，以保证操作的一致性 气管切开术后留置套管的护理，如常规吸痰是一种侵入性操作，本身就易损伤气道黏膜，破坏机体的防御屏障。气管套管对于人体来说是一种异物，易刺激气道黏膜，操作时无菌观念不强及吸痰手法粗暴、操作不熟练、插管深浅度掌握不好或气道湿化不到位等因素，都会给病人带来不适，护理此类病人选择在呼吸科工作达5年以上的专科护士进行操作，以利于观察的一致性，并减轻对病人的损伤。

3.4 固定电子支气管镜下吸痰医生，减少支气管黏膜损伤 在使用电子支气管镜下吸痰过程中要求医生能够根据病人留置套管时间、痰痂形成情况和病情严重程度进行吸痰，以减少对支气管黏膜的损伤，由于电子支气管镜同样是一种侵入性操作，可造成误伤而影响对结果的观察。所以固定行电子支气管镜操作的医生可减少对病人支气管黏膜的损伤。

3.5 采取预防性护理干预措施，有利于提高血氧饱和度 气管切开后留置套管的病人在预防痰痂形成采取了积极的方法进行护理干预。国外研究证明了生理盐水不能与分泌物混合，滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的，且可引起病人呛咳，甚至进入气道的气体可使痰液转移至肺部［11］。近年来较广泛使用的方法是用微量泵控制滴入速度，以匀速滴入。即采用50mL注射器抽吸0.45%氯化钠溶液接5号～7号头皮针，持续均匀的湿化，使痰液黏稠度降低，易于咳出或吸出，且对气道刺激性小［12］；气道湿化只能保持气道湿润；所以掌握合理的吸痰时机，运用正确的吸痰方法，以免造成痰液不能吸出或吸痰操作不当造成气道内出血形成血痂［13］，故我们除了常规吸痰等护理干预外，并结合叩背、体位引流等方法［14］，来保持呼吸道通畅；防止反流误吸；加强口咽鼻部的护理如每日行口腔护理，可减少鼻咽部分泌物［15］。当病人出现以下指证：如烦躁不安、呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降至90%以下、咳嗽、听诊有啰音、心率增快等可通过针对性干预措施防止血氧饱和度降低。

3.6 电子支气管镜下吸痰有利于减少痰痂形成 本研究观察发现，从ICU、颅脑外科、耳鼻喉科等科室转入的气管切开留置套管病人，由于种种原因，在留置套管3d～7d，甚至2d～3d后，均出现不同程度的痰痂形成，而且即使常规实施0.45%氯化钠及沐舒坦溶液微量注射泵持续泵入的方法进行湿化、吸痰、雾化吸入、叩背排痰和补液等护理干预，仍会出现不同程度的痰痂形成，在行电子支气管镜检查时，气管切开套管仍布满了痰液，无法吸出，大多数需要更换套管重新插入才能保持气道通畅，同时气管、左右支气管上有较多白色黏痰附着，即痰痂形成。应及时为气管留置套管病人在干预第3天、第10天、第14天行电子支气管镜吸痰1次，可减少痰痂形成。有文献报道，临床上对一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂，电子支气管镜成为唯一的有效的清除工具［16］，因此，加强电子支气管镜下吸痰可减少痰痂的形成。

努力提高气管切开术后呼吸道的护理质量是护理人员长期研究和探讨的重要课题。在研究中发现，电子支气管镜镜下吸痰有利于清理气道，吸痰较为彻底，能吸出因无力咳嗽聚集在肺深部和小支气管中的黏痰、痰痂，迅速解除气道阻塞，使呼吸道通畅，吸痰同时留取痰液标本行痰培养阳性率高，为抗生素的应用提供可靠的依据，其治疗效果明显，安全方便，值得推广。护士在减少呼吸道并发症中起到重要的作用，临床观察发现，电子支气管镜下灌洗吸痰治疗后，血氧饱和度提高，咳嗽、痰鸣音减少，因痰液堵塞需更换套管出现的次数减少，肺部感染明显改善，大部分心律失常得以纠正，痰痂形成明显减少，保证呼吸道的通畅，提高人工气道的管理效能，从而提高气管切开留置套管病人的生命质量，进一步为实际工作提供行之有效的护理方法。

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