周围静脉压测定术的临床应用研究进展

2012-03-19唐梅宗吴国友

微创医学 2012年5期

关键词：测压输液静脉

唐梅宗吴国友

(广西合浦县人民医院，合浦县 536119)

周围静脉压测定术的临床应用研究进展

唐梅宗吴国友

(广西合浦县人民医院，合浦县 536119)

周围静脉压;测量方法;综述

血流动力学监测目前已广泛应用于急诊室、手术室及ICU，成为危重病人抢救所必备的方法之一［1］。中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，是判断机体容量和心功能的极佳参数，因此成为临床上危重病人抢救治疗最常用的监测方法［2］。但监测CVP需进行有一定难度和风险的中心静脉置管术，大部分医院须由麻醉师或经过培训的医师才能进行这项操作［3］，限制了该技术的推广与应用。而周围静脉压(peripheral venous pressure，PVP)可由周围静脉穿刺测得，其方法简单易行，可在任何情况下进行。因周围静脉压与中心静脉压关系密切，近年来很多学者致力于PVP代替CVP监测的可行性研究，现就PVP与CVP的关系、PVP的监测工具和方法、影响因素及临床应用等几个方面的研究进行综述，旨在为护理人员选择适当的方法和工具，更科学准确地测量PVP，避免干扰因素，为提高PVP的监测技术提供帮助。

1 PVP与CVP的关系

早在1996年，王小军等［4］对PVP和CVP的关系展开研究和分析，寻找其相关系数来判断PVP值的准确性及PVP替代CVP的可行性。将47例次的测压数据结果采用回归与相关分析，得出其回归方程为 CVP=－0.06+0.58PVP(n=47，r=0.56)，结果表示 PVP 与 CVP 呈显著相关(P＜0.001)，认为当重症患者尚未建立CVP监测或无法监测CVP时，可利用PVP测定以快速指导输血、输液。

其后，张海鹏［5］、陈萍［6］、杨冬仙等［7］分别对心胸外科、急诊及全身麻醉状态下的患者进行CVP与PVP的相关性研究，结果均显示PVP与CVP始终保持高度的相关性，认为PVP监测可以准确、迅速地反映全身血容量和心功能变化，通过回归方程相互换算，可代替CVP应用于以上状态下的患者。但杨冬仙的研究显示［7］，3例既往有糖尿病史的手术患者，虽然PVP与CVP始终保持相关性，但他们的PVP与CVP差值大于血糖正常者，从而认识到科学研究的复杂性和严肃性，认为临床要将PVP完全替代CVP还需要一个漫长的研究过程，要进行大样本、多病种、多状态的研究。

2 测量工具与方法

2.1 最原始的PVP测量法用18号针头穿刺静脉成功后，连接有刻度的弯型或直型玻璃测压管，玻璃管内的血柱不再上升即为周围静脉压的读数。此法因玻璃测压管容易破碎，不便携带;装置反复消毒使用，易造成交叉感染;以血柱为测量单位，易受被测者凝血机制影响，导致测量结果误差等缺点，临床上已很少采用。经过田巨龙［8］、张绍敏等［9］研究与改进，PVP测压装置基本上由一次性输液管(或一次性输液连接管)和刻度尺代替了玻璃测压管，头皮针或体表留置针代替了18号针头，水柱(生理盐水)代替了血柱作为PVP的测量单位。这种方法改正了原装置缺点，并具有取材方便、操作简单、易携带、一次性使用、无菌安全、不受被测者凝血机制影响等优点。

2.2 目前较常用的简易PVP监测方法患者取平卧位，使上臂外展与躯体呈45°～60°，穿刺点与右心房在同一平面。取输液器接7号头皮针或体表静脉留置针，选择肘部或手背静脉穿刺，建立静脉输液通道，输液通畅后摘下输液瓶置瓶口朝上，输液管内液面下降至不再下降时，测量液面与穿刺点之间的垂直高度就是PVP值。测毕将输液瓶重新倒置后，排出输液管中气体，挂到输液架上继续输液。也可在已建立的输液通道上，换上测压液(0.9%氯化钠或5%的葡萄糖注射液)进行测压。

2.3 较先进的PVP测压方法经外周静脉穿刺置入18号留置针，通过延长管、三通和传感器将PVP波形和数值显示于血流动力学监测仪的屏幕上，进行连续动态 PVP监测［7］。但此法总体费用较高，装置不便携带，应用受一定的条件制约。

3 PVP的影响因素

3.1 体位对PVP的影响测量PVP的标准体位为患者去枕平卧位，上臂外展与躯体呈45°～60°，与右心房在同一平面，即测压零点的位置与右心房保持在同一水平。也有学者认为如患者呼吸困难可取半卧位，平抬手臂高度至相当于第二肋间进行PVP监测［10］。关于不同体位所测PVP值是否相同国内未见报道。但有多位学者曾对不同体位所测的CVP进行对比研究，高敏等［11］认为，平卧位和半卧位测量的CVP无差异，郭培琴等［12］则认为半卧位与平卧位时的CVP值之间呈直线正相关关系。所以，半卧位与平卧位的PVP关系尚有待于进一步研究。

3.2 血管阻力对PVP的影响血管阻力是影响PVP最大的因素。外周血管阻力反映了外周血管的收缩和舒张情况，与血管的管径成反比，因此在PVP测定时，需要避免血管管径变化较大的因素，如输注血管活性药物、刺激性较强的药物或是低温度液体、肢体弯曲受压、衣袖过紧及病人创伤后引起血管痉挛等。选择测压血管时注意避开静脉瓣和关节，尽量选用粗且直的血管，测压时避免针尖斜面紧贴血管壁。小静脉压力一般均高于大静脉，需注意避免手背静脉测压时的影响因素。

3.3 导管等因素对PVP的影响根据液体压强原理可知，液体内部的压强只跟液体的密度、深度有关，与液体的重力、体积、面积、容器的形状等其他因素没关系。所以测压工具的管腔大小及穿刺针头的型号大小不影响测定结果，只影响测压速度。测压液以生理盐水为宜，测压前如输注其他液体应以生理盐水冲管后再测。血液黏稠度与凝血功能对传统测压方法有影响［9，13］，但随着测量方法的改进，以水柱代替血柱作为PVP的测量单位后，此影响因素也已不复存在。

3.4 其他由于上、下腔静脉与周围大静脉相连通，理论上影响CVP的因素均可影响PVP。唐小君等［14］研究发现，CVP随着呼气末正压水平逐渐升高而增加;冯梅等［15］观察到人工气腹对CVP有一定的影响，即腹内压增高或胸腔内压改变均会影响CVP［16］。所以测量PVP时同样须注意避免以上因素影响。

4 PVP的监测意义与临床应用

PVP是指在右心房水平上测定的静脉血压。正常值可因测量部位而异，肘静脉压正常值为3～14.5 cmH2O。右心衰竭、缩窄性或渗出性心包炎、阻塞性肺气肿、上腔静脉受压或血栓形成均可使PVP升高，休克、昏厥时则降低［17］。测定周围静脉压可以了解心脏的排血功能，判断上腔静脉有无受压及血容量是否不足或过多等情况，对指导补血、补液的量及速度、应用利尿药等有重要参考意义［18］。

临床应用研究结果表明，测量肘静脉压不仅在急诊中给医生提供了准确的诊治依据［10］，在指导慢性心衰的治疗中其实用价值也很高［19］，而且操作安全，简单易行，费用低廉，创伤小，不给患者增加过多痛苦，患者易于接受，很适合基层医院开展。王建国等［20～22］对老年高血压、宫腔镜手术、含服硝酸酯患者监测PVP的意义进行研究，结果显示用外周静脉压升高判断右室增大的方法特异度高;监测周围静脉压，即观察前负荷，结合血压监测(观察后负荷)，对估计高血压患者的病情和指导治疗是有意义的;PVP监测对宫腔镜手术患者体内血容量变化有良好的指示作用。

5 小结

经过不断地研究与改良，目前的PVP监测已具备以下优点:取材方便、方法简便易行、装置无菌安全，由水柱测量代替了血柱测量，不受被试者凝血机制影响。PVP与CVP的相关性研究取得一定的进展，均证明PVP与CVP有高度的相关性，在紧急情况下或不具备置管CVP监测条件时，可以通过PVP监测来间接反映CVP的变化，为评估机体血容量状态提供参考。体位、外周血管阻力、导管等因素以及对CVP有影响因素均可影响PVP，测量时应尽量避免以上因素的干扰。PVP是一种快速、简捷、有效地了解血容量和右心功能的方法，对多种疾病的病情观察乃至治疗的指导具有确切的意义，适宜在临床推广应用，尤其适用于条件艰苦的基层医院及院前急救。

但该技术仍需进一步规范和改进，PVP与CVP的相关性仍需更多大样本、多病种、多状态的研究病例支持。PVP测量值的影响因素仍需进一步的总结和研究，使之更完善、更科学、更好地服务临床。

［1］王志红，周兰姝.危重症护理学［M］.北京:人民军医出版社，2005:269.

［2］陈淑芳.心肺复苏后护理多器官功能障碍综合征的病情监护［J］.广西医学，2006，28(2):292 －293.

［3］陈永娟.锁骨下入路中心静脉置管术721例分析［J］.微创医学，2011，16(3):290 －291.

［4］王小军，陈晓英，赵良.重症患者中心静脉压与外周静脉压的关系［J］.实用护理杂志，1996，12(1):3－4.

［5］张海鹏，朱金如，李树军，等.中心静脉压测定技术无创化的初步研究［J］.中国急救医学，2002，22(12):711.

［6］陈萍，王凤婕，王月萍，等.急诊周围静脉压监测代替中心静脉压监测的可行性研究［J］.中国老年保健医学，2007，5(3):38－40.

［7］杨冬仙，杨凤兰，张迎伟，等.全身麻醉患者中心静脉压与周围静脉压的自身对照研究［J］.护理与康复，2008，7(8):567 －571.

［8］田巨龙，王颖，钱昌明，等.自制测压输液装置测定外周静脉压［J］.医学理论与实践，2000，13(5):281 －282.

［9］张绍敏，姜洁，张俊丽.使用一次性输液连接管代替玻璃测压管测量周围静脉压［J］.南方护理学报，2005，12(8):59.

［10］陈海燕，潘丽杰.肘静脉压监测在急症中的应用［J］.中国实用护理杂志，2004，20(9):50.

［11］高敏，李晓芳，程青虹.不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响［J］.中华护理杂志，2010，45(7):622.