高血压脑出血的微创治疗进展

韦廷求

(广西河池市第三人民医院神经外科，河池市 547000)

高血压脑出血的微创治疗进展

韦廷求

(广西河池市第三人民医院神经外科，河池市 547000)

高血压;脑出血;微创治疗;综述

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是死亡率极高的疾病［1］。随着我国居民生活水平的提高，人们日常生活行为方式发生了根本的改变，再加之现代工作与生活节奏的加快，导致我国心脑血管疾病的发病率居高不下［2］。相关资料显示［3］，2000年全国死亡人数731万，而慢性病的死亡人数就达到了近600万人，占82%;其中慢性病中死于心血管疾病者250万［4］，占34%，居死亡人数的首位。而且近年来高血压脑出血的发病年龄越来越年轻化。由于该病不仅死亡率高，而且致残率也居所有卒中类型的首位。对高血压脑出血的治疗主要以外科为主，合理的手术方案、合适的手术时机及适应证的选择对患者的预后有着决定性的影响［5，6］。微创技术在高血压脑出血治疗中的运用，不仅减少了患者的创伤，缩短恢复时间，而且减少术中出血量，现就高血压脑出血的微创治疗进展综述如下。

1 微创治疗的理论依据及可行性

高血压脑出血患者由于发作时急性大量脑出血，颅内压在短时间内快速增高，颅腔内容物迅速扩张，使机体各种调节功能来不及反应，其代偿作用来不及发挥，随着病情的进展，可导致患者短时间内发生脑疝甚至死亡。因此，仅靠内科药物治疗不仅起效慢，而且难以及时清除血肿，不能最大限度地保护神经功能，对患者的预后会造成不利的影响。微创治疗脑出血的可行性包括以下几方面:①随着影像技术水平的不断提高，高血压脑出血可通过MRI或CT准确诊断及定位［7］;②微创技术可以直接深入出血部位，对于较深的出血部位血肿也可清除，而常规开颅手术对颅内深部的血肿往往束手无策;③血肿的理化特性适宜用纤溶术、抽吸术及排空器等方法进行清除，为微创手术在脑出血上的应用提供了有力的理论依据［8，9］;④微创手术可对血肿的排出量进行精确控制，避免血肿排出过快，因迅速排空可引起脑局部再出血;⑤微创手术具有操作简便、对脑部损伤小、并发症少的优点，但也有不足之处，主要是不能解决高血压脑出血的病因，并且对较大的血肿难以一次性彻底清除，血肿腔内引流管留置时间过长或者与纤溶剂相关的再出血也可能导致颅内感染等。

2 微创治疗的手术时机与方法

2.1 微创治疗的手术时机 对于高血压脑出血患者，手术时机的选择是治疗的关键之一，也是脑外科颇具争议的焦点之一。大量研究表明［10］，超过30%的初发血肿在数小时内可持续扩大，高血压脑出血病灶周围神经元损伤、继发性神经元凋亡及代谢障碍在脑出血发生后3～6 h内较轻［11］，在1～2 d后明显加重。根据手术的时间可将手术分为超早期手术(出血发生后 6 h内)、早期手术(出血发生6 ～48 h)、延期手术(出血发生 48 h 以上)［12］。

从理论上讲，由于高血压脑出血患者发病时间的延长，初发血肿在数小时内可持续扩大。因此，超早期手术可尽早清除血肿，以解除血肿压迫和颅内高压。这一观点也是目前大多数学者比较认同的观点［13］，认为超早期手术不但可及时解除脑干受压，清除血肿，还能打破出血后的一系列病理生理异常，提高疗效和预后。相关文献资料对手术时机的比较显示［14］，超早期手术与早期手术的患者预后明显好于延期手术的患者。但在选择手术时机时还应充分考虑患者的情况及耐受性，对于高血压脑出血出血量大的患者，手术时机的选择还应根据患者的生命体征，并非手术时机越早越好［15］。

2.2 高血压脑出血的手术方法 手术方法的选择是提高预后的关键措施之一，微创与否不在于头皮术口的长短，其内涵是颅内操作的损伤微小。常用的微创手术方法有:①微创穿刺脑内血肿粉碎清除术，国内有使用北京万特福公司的脑内血肿穿刺针的硬通道法和使用山东威海村松医疗公司生产脑内血肿引流管的软通道法;②小骨窗锥颅脑内血肿清除术;③脑室出血常结合脑室穿刺外引流术。近年提出的锁孔手术，其实际上与小骨窗锥颅术无本质区别。结合相关文献及实际工作经验，我们认为手术方法的选择应遵循以下原则:①血肿量幕上30 mL、50 mL以下宜采用微创穿刺脑内血肿粉碎清除术［16］，应用硬通道与软通道方法的预后无明显差异;②50 mL以上基底节区附近采用经侧裂－岛叶显微入路清除血肿，非基底节区附近采用小骨窗最近距离脑组织造瘘清除血肿［17］;③有脑疝征象者要加行去骨瓣减压，一般要求行大骨瓣减压，头皮术口及骨瓣大不等于脑组织损伤加重，脑组织造瘘显微入路同样要遵循微创化原则。

2.3 高血压脑出血的微创治疗新技术

2.3.1 立体定向或CT引导血肿抽吸术 该术式适用于耐受性差的年老体弱患者，可用于血肿量在10～30 mL的患者，其优点是可降低死亡率［18］，改善患者预后，手术创伤小，医源性脑损伤小，解除病因时间短［19］。实施立体定向血肿置管引流术通常采用局部麻醉，手术在CT引导下进行，首先确定穿刺部位，选择直径4 mm的细钻于穿刺点钻入，立体定位下将血肿抽吸针送入颅内抽吸。

2.3.2 神经内镜辅助血肿清除术 该术式是在CT引导下经小骨窗或颅骨钻孔置入神经内镜至血肿内，在直视下反复抽吸清除大部分血肿。该术式的优点是在神经内镜的引导下可避开血管区和重要神经功能区，避免常规开颅对脑组织的牵拉损伤与副损伤［20］，同时可获得常规开颅需要的显露，较好地保护入路周围正常脑组织及血肿清除后的神经功能。该术式的不足之处是该术式对较大血肿的处理有一定难度，而且对操作医师技术水平要求较高，普及受到限制。

2.3.3 神经导航辅助微创手术 神经导航辅助微创手术是在神经导航系统的实时监控定位下，对高血压脑出血患者采用血肿碎吸术进行治疗。随着神经导航技术的广泛开展［21］，运用神经导航技术辅助微创手术治疗高血压脑出血已取得较好的效果，该手术的优点是，可准确锁定手术部位及靶灶的三维空间位置，术野暴露清楚［22］，可减少对周围组织的损伤，从而降低并发症的发生率，具有手术时间短、患者恢复快的优点，死亡率较常规开颅手术明显降低，患者预后也较常规开颅术好。

3 影响微创手术疗效的因素

影响微创治疗效果的因素主要为术前患者的意识状态，在进行微创治疗前一般采用格拉斯哥评分(GCS)作为评估患者意识状态的与手术指征的重要指标，同时也是评价患者病情及预后的重要依据。除要对意识状态进行评估外，血肿量及血肿类型也是直接关系到预后的重要指标，血肿量的大小与治疗效果呈负相关，血肿量越大，则对脑组织损伤越大，患者的预后也越差。影响微创手术效果的另一个重要因素是血肿类型与部位，如果血肿位于重要部位如丘脑、桥脑、内囊等处，即使很小的血肿，其治疗后效果也往往不理想。反之，即使是较大的血肿，如果位于大脑半球白质内，术后疗效与预后也较满意。影响高血压脑出血患者术后的效果的影响因素不只表现在上述方面，其他因素如手术时机的选择、患者年龄大小、并发症等，均是影响预后的因素。

4 展望

高血压脑出血以其高死亡率与高致残率已成为严重威胁我国居民身体健康与生命安全的慢性疾病，外科治疗的目的在于改善脑循环，迅速清除血肿，充分止血，最大限度地抢救处于可逆损伤状态的神经细胞。微创手术较之常规开颅术，可以在降低损伤的同时更迅速有效地促使神经功能的改善和意识恢复，使死亡率与致残率大大降低。

要达到满意的治疗效果，需要解除各种脑组织的受压因素。因此，术前应根据病因及各种检查结果对手术的方式、方法进行选择，同时术后精心护理、强化治疗，也是保证治疗效果、提高安全性的重要措施。高血压脑出血的微创治疗方法的适应证为未发生脑疝者，对年龄未进行严格限制。对于手术时机笔者认为越早效果越好，出血部位以血肿比较集中的部位为首选，包括小脑、丘脑基底节区、皮层下等处，但血肿量巨大的患者不适合此术式。

随着医疗科技水平的不断发展，临床经验的不断积累，影像技术日益精确，能对血肿进行准确定位与定性，为微创治疗提供了可靠的保证，高血压脑出血的微创手术治疗将会更加完善。在高血压脑出血早期选择合适的时机与合理的微创治疗方法可提高患者的预后及降低死亡率。微创治疗将成为治疗高血压脑出血的主要手术方法之一。

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1673-6575(2012)05-0531-03

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