经皮肾穿刺超声弹道碎石治疗肾铸型结石的临床研究

甘宏斌 陈志健 黄俊祥 黄志红

(广西医科大学第七附属医院泌尿外科，梧州市 543001)

经皮肾穿刺超声弹道碎石治疗肾铸型结石的临床研究

甘宏斌 陈志健 黄俊祥 黄志红*

(广西医科大学第七附属医院泌尿外科，梧州市 543001)

目的探讨经皮肾穿刺超声弹道碎石治疗肾铸型结石的临床疗效。方法应用瑞士第四代EMS超声弹道碎石系统配合经皮肾穿刺超声弹道碎石治疗肾铸型结石200例。对手术时间、结石清除率、手术并发症等临床指标进行分析。结果200例患者中54例侧成功行一期取石术，140例侧二期手术取净结石，16例侧三期手术取净结石，2例中转开放手术;手术时间128～160 min，平均130 min;术中出血量200～500 mL，平均300 mL;肾造瘘管留置时间平均3～5 d，术后平均住院8 d，常见并发症为术中出血。结论经皮肾穿刺超声弹道碎石治疗肾铸型结石可明显提高碎石、清石率，缩短手术时间，减少并发症，充分体现出其高效、微创、安全的特点。

肾铸型结石;经皮肾穿刺;超声弹道碎石

泌尿系结石是泌尿系统的常见病，肾铸形石又为泌尿系统上尿路常见病。经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)是近20年来将经皮肾镜操作和经内腔镜碎石取石技术完美结合起来的用于治疗复杂性肾结石的一项新技术，彻底改变了以往开放手术广泛用于治疗铸型肾结石的局面。我院采用瑞士第四代EMS超声弹道碎石清石系统行经皮肾穿刺超声弹道碎石治疗肾铸型结石200例，效果优良率达95%以上，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组200例患者，其中男性112例，女性88例，共212侧;其中单侧188例，双侧12例。患者年龄32～63岁，结石大小 12 cm×4 cm～3 cm×2 cm，平均5 cm×3 cm;术前有重度肾积水82例，中度肾积水87例，轻度31例，术前查肾功能肌酐值86～220 μmol/L，肾穿刺出脓性尿液13例;合并有高血压8例，糖尿病2例。临床主要表现为腰胀，肾绞痛8例;影像学检查发现肾结石178例，常规体检发现14例，32例有患侧腰部轻叩痛，余未发现阳性体征。术前均进行B超、静脉肾盂造影(IVP)、CT检查。

1.2 手术器械与方法 瑞士第四代EMS超声气压弹道碎石机，B超机。采用气管内插管全麻或硬膜外麻醉。肾积液少者，先行膀胱镜检查、输尿管插管，行人工肾积液，再取俯卧位行经皮肾穿刺，建立操作通道。于12肋缘下或11肋间肩胛下线至腋后线范围扫描了解肾脏位置、大小、集合系统及结石情况。根据CT片定位及B超引导下18G针穿刺肾脏后组中盏，进针方向与水平夹角30°～60°。边穿刺、边由输尿管导管注水，发现穿刺针有尿液溢出后置入进口D-J管配置的滑丝。沿穿刺针两侧用尖刀切开穿刺处皮肤及其下筋膜，拔出穿刺针。套叠扩张器沿导丝逐级扩张至F22，使用F20.8狼牌肾镜结合第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统进行碎石。结石较小，较易清除干净的，行一次性清石。顺行置入F6双J管，退镜沿导丝留置14F或16F肾造瘘管。结石不能一次清除干净的，或出血较多、视野模糊的，行肾盂部结石清除后，置6F D-J管及肾造瘘管。术后3～5 d复查尿路平片(KUB)，视情况行拔除肾造瘘管、5～8 d二期手术碎石清石。如仍有残余结石，行第三次取石或体外震波碎石术(ESWL)。术后4～12周拔除双J管。

2 结果

200例患者中54例侧成功行一期取石术，140例侧进行二期手术;手术时间128～160 min，平均130 min;16例侧三期清石术。术中出血量200～500 mL，平均300 mL;肾造瘘管留置时间平均3～5 d，术后平均住院8 d，术中并发症以出血较多见。术中2例中转开放手术，其中1例疑因穿刺时穿中肾内血管，退镜改开放手术，术中发现渗血稍多，未见活动性出血;另1例碎石时疑损伤肾盂，有较多结石排出肾盂外，改开放手术，见肾盂有一约1 cm损伤口，取石后行修补。2例开放手术术后恢复均良好。

3 讨论

铸型肾结石往往结石巨大，铸型生长，一直是泌尿外科治疗的难题。以往常以肾盂或加肾实质切开取石术为其主要的治疗方式，但存在手术创伤大、肾损伤重、易出现大出血等并发症和操作复杂等缺点，易造成肾脏缺血萎缩、输尿管狭窄等。近年来，随着微创技术的开展，肾铸形结石常行经皮肾镜弹道碎石或钬激光碎石取石术;而单纯弹道碎石或钬激光碎石后，需反复用高压水流把结石冲出，或用专用取石钳夹出。高压冲洗易导致冲洗液外渗至肾周，肾实质的急性扩张，黏膜损伤出血，细菌、脓液等感染逆行入血，引起灌洗液吸收综合征、感染扩散、术中失血增加等并发症。经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)已成为临床治疗肾结石的首选方法。我院使用的瑞士第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统，以气压弹道碎石、超声碎石与负压吸附系统三位一体;超声气压弹道联合碎石，利用高效的气压弹道碎石将结石快速粉碎，同时通过超声碎石进一步粉碎结石并吸出体外，可缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，并对不同成分的结石均有良好的粉碎清除作用。配合合理通道(一般单侧2～3条)、合理次数(一般单侧取石＜3次)的碎石清石，可提高铸型结石的碎石效率及清除率。

手术通道的正确建立对于PCNL术的成功与否至关重要。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石［1］。术中失血多、结石残留是PCNL术的常见并发症。有学者对PCNL中出血原因分析认为，结石表面积、肾实质厚度、肾积水程度、通道数目、手术时间、分期手术及术中操作并发症对失血量有显著影响［2］。术前应通过B超、腹部平片、静脉尿路造影、CT了解结石大小、数目、分布，了解肾功能、肾积水，以及结石与第11、12肋关系，确定穿刺点。对于铸型结石，由于结石位于各盏内部分，仅靠单一通道取石困难，最好能建立第二或第三通道，有利于加快取石速度及取净结石［3］。

瑞士第四代EMS超声弹道碎石清石系统是目前国际上最先进、最理想、创伤最小、效果最好的新设备，也是国际上唯一一种能在碎石的同时进行清石治疗的高尖设备技术。EMS超声弹道碎石优点是:无论泌尿系结石多大、位置位于何处、坚硬程度如何，一般都可以彻底性清除，一部分病人可一次性清石，但有些复杂性结石不能行一次性消除，可改行二期、三期清石。李炯明等［4］采用Ⅱ期、分步法清石，也取得很好的效果。在治疗肾结石时，医生只需在患者的腰部切开一个约1 cm长的皮肤切口，通过B超定位，置入经皮肾镜，发现结石，然后采用超声弹道碎石，使结石碎解裂成细砂状，再通过负压吸引系统立即将碎石吸出体外。由于边碎石边清石，手术视野清晰，肾内结构清晰，尽可能地避免了结石残留和局部肾实质的损伤，并减少手术时间，整体上降低了治疗费用。

综上所述，应用瑞士第四代EMS超声弹道碎石清石系统，行经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术治疗肾铸型结石，手术时间短，损伤小，术后并发症少，患者手术恢复快，住院时间短，切口小，几乎不损伤肌肉、不影响术后劳动能力，可明显提高碎石、清石率，缩短手术时间，减少并发症，充分体现出其高效、微创、安全的特点。

［1］ Goel A，Aron M，Gupta NP，et al.Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system［J］.Urol Int，2003，71(2):143 －145.

［2］ 徐桂彬，李 逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(7):456 －459.

［3］ Hegarty NJ，Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single tract procedures［J］.J Endourol，2006，20(10):753 －760.

［4］ 李炯明，徐鸿毅，刘建和，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石(附706例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(2):137－138.

R 692.4

B

1673-6575(2012)05-0516-02

甘宏斌(1961～)，男，本科，副主任医师，研究方向:泌尿外科及男科学。

*通讯作者

2012-05-07

2012-06-27)