鼻饲管置入困难者行纤维支气管镜导引置管的临床应用

陈 林 刘 波

(广西区江滨医院，南宁市 530021)

随着营养治疗概念的不断发展和对营养代谢认识的逐步加深，对符合条件的危重患者强调应在48 h内开始肠内营养支持治疗。鼻饲管是临床最常用的经鼻－食管－鼻饲管饲方法，但对球麻痹和昏迷、气管插管等丧失吞咽功能和不能配合置管操作的患者，常规的经鼻鼻饲管插管方式常常造成喉黏膜损伤、误插入气管，或会厌损伤等并发症，使患者肺部感染机会增加。我院2008年2月至2011年6月对187例常规插鼻饲管困难的患者采取纤维支气管镜(纤支镜)导引下置鼻饲管，成功率较高，效果满意。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年3月至2011年5月，我院采取纤支镜导引下置鼻饲管187例，其中女44例，男143例;年龄46～90岁，平均67岁。意识障碍及昏迷者22例，气管插管者75例，脑血管疾病导致球麻痹45例，气管切开者32例，口腔疾病6例，颈椎病者7例。

1.2 器材 日本Olympus BP-60纤支镜，选择性插管导丝(长度＞140 mm)，灭菌石蜡油，一次性无重头双端口鼻饲管(泰科医疗器材国际贸易上海有限公司)，20 mL一次性灭菌注射器;麻黄素滴鼻液2 mL及2%利多卡因注射液5 mL。

1.3 方法 ①纤支镜导引法:麻黄素滴鼻液和2%利多卡因注射液适量，常规纤支镜操作，鼻腔术前准备，入镜后在梨状窝内侧放置纤支镜可弯曲部，送入食道上段＞10 cm，从操作孔放入导丝100 cm后退镜，将导丝留于食道内。鼻饲管外涂灭菌石蜡油后，将导丝近端插入鼻饲管前端孔，在导丝导引下送入鼻饲管到所需距离后将导丝从鼻饲管尾端取出。注射器从鼻饲管尾端注入空气，检查有无气过水声，确定鼻饲管在胃内后，固定鼻饲管。②纤支镜明视法:麻黄素滴鼻液和2%利多卡因注射液适量，常规纤支镜操作，鼻腔术前准备，纤支镜从一侧鼻腔进入梨状窝停止，鼻饲管经另侧鼻腔插入至咽喉部，在纤支镜观察下，调整患者体位，或调整鼻饲管进入方向，使鼻饲管顺利插入食道内。

2 结果

187例患者采取经纤支镜导引法插入鼻饲管135例，均1次成功，无明显鼻咽部黏膜损伤;52例采用纤支镜明视法插入鼻饲管，49例1次成功，不成功的3例改用纤支镜导引法后，均成功置入。187例均无损伤、出血和导丝打结情况。

3 讨论

近年来，随着对胃肠道功能的深入研究，逐渐认识了胃肠道不仅仅是单纯的消化器官，还是重要的免疫器官。肠道内营养支持疗法与胃肠外营养支持疗法相比较，有其独特的优越性，表现在营养物质可经肠道直接消化吸收，更符合自然生理过程，对维持肠黏膜的结构和屏障功能的完整具有重要意义。危重患者早期经鼻饲管给予肠内营养支持，不仅可改善代谢状况和全身营养，还可减少多器官功能障碍的发生率，从而减少死亡率。

大多数患者通过调整体位等措施，均可顺利插入鼻饲管。对吞咽反射明显减弱、球麻痹和昏迷的患者，配合插管操作存在着困难，鼻饲管插管时易误入气管;体重明显超重(短颈)者或咽喉部存在病变者，鼻饲管插管操作不易成功，反复的插管操作容易损伤局部面膜，造成水肿、出血等并发症。经口鼻气管插管或气管切开置管者，因局部解剖发生了改变，鼻饲管插管更易误入气道，同时易造成口咽部的分泌物误吸，引发肺部感染等并发症。颈部外伤和手术也可引起鼻饲管插管操作困难。

过去对于鼻饲管插管困难者多采用以下方法进行操作。(1)导引法:①气管导管导引法:不需要特殊设备，但气管导管质地粗硬，易造成鼻黏膜损伤，导致鼻出血。鼻息肉及鼻甲肥大患者气管导管插入比较困难，勉强插入引起较严重的并发症。②手指定位导引法:虽可减少鼻饲管在口腔内的盘结，提高置管成功率，但需气管导管引导手指进入口咽部，且需患者配合，打开口腔才能顺利进行。③输尿管导管引导法:输尿管比鼻饲管更细更硬，可提高插管成功率，但容易造成口咽部和食管损伤。(2)加硬法:鼻饲管冷冻加硬法:因冻硬的鼻饲管进入口咽和食管后不久即受热软化，不易损伤插管路径上的组织，但硅胶鼻饲管经验证不适用于此法。钢丝内支撑加硬法:较安全的配套导丝鼻饲管需进口而在临床上较少应用，临时配制的金属丝极易因操作不当而在插置过程中露出鼻饲管头端，导致口咽部和食道损伤。(3)明视法:直接喉镜可引导鼻饲管明视插入，但喉镜探视咽喉时，不但容易引起口唇、牙齿、颚和咽喉部的损伤，还可导致出现循环过度兴奋为特征的插管心血管反应，严重者还会诱发出现脑血管意外或严重的致死性心率失常。(4)侧位拉舌插鼻饲管法。临床上尽管对鼻饲管置入困难者采取了许多辅助措施，但大多存在着一定的局限性和失败率。

纤支镜从1967年开始应用于临床，其在呼吸系统疾病的诊断和治疗的应用范围不断得到扩展，近年来更广泛地应用于重症医学科，具有较高的诊断和治疗价值，如经支气管活检术、经支气管肺活检术、经支气管针吸活检术、经支气管肺泡灌洗、辅助气管插管、吸除气道分泌物和黏液栓等等。但应用纤支镜辅助鼻饲管置入困难者置入鼻饲管的报道较少［1，2］。作者对187例鼻饲管置入困难者用纤维支气管镜导引鼻饲管插管，经纤支镜导引鼻饲管插管的135例均1次成功;经纤支镜明视导引鼻饲管插入52例，1次成功者49例，3例改用纤支镜引导后亦获得成功插入。全部病例无1例出现出血、损伤和导丝打结现象。

纤支镜导引困难鼻饲管插入具有以下优点:①纤支镜柔韧性较好，可明显减少口咽部和鼻的损伤。②纤支镜可在较大范围内调节镜头方向，亮度高，观察视野大，图像清晰，操作均在直视下进行，无常规鼻饲管插管的盲目性，没有反复试插操作，损伤概率小，成功率较高，对肥胖(短颈)、颈部手术和颈部创伤患者尤为适用。③插管操作时间缩短，患者痛苦小，操作时对患者体位无严格要求，对体位造成的颈椎损伤风险较低;可以在床边进行操作，不必搬动患者［3］。④纤支镜管径比较小，与鼻饲管直径相差无几，可比较顺利地经鼻腔插入，不必经口腔放置辅助器具，患者比较容易耐受。对张口受限和头颈屈伸度比较小的患者也适用。⑤避免了因直接喉镜挑视咽喉可能造成的损伤和插管心血管反应等并发症。⑥便于清除鼻腔、口咽部的分泌物，能够较清晰地显示口咽喉等部位的解剖关系，提高插管一次成功率，还可防止口咽部的分泌物误吸进入气管，降低肺部感染率。

利用纤支镜导引鼻饲管插管具有安全可靠、简单迅速、成功率较高的特点，是目前困难鼻饲管置入的较先进方法，可随着纤支镜技术在各级医院的普及而逐步推广应用。

［1］ 委彩虹，郭 超，杨 林.纤维支气管镜技术在ICU中的疗效评价［J］.中国内镜杂志，2009，15(4):408－410.

［2］ 王 宁，李华莹，孙 平.气管切开患者胃管置入方法的探讨［J］.护士进修杂志，2007，22(15):1427－1428.

［3］ 周 涓.纤维支气管镜在气管切开昏迷病人中的应用［J］.中国内镜杂志，2007，13(2):208－209.