背阔肌皮瓣移植重建屈肘屈指功能手术的配合

梁小霞 谭海清 韦平欧

(广西贵港市人民医院手术室，贵港市 537100)

背阔肌皮瓣肌力大，血管神经蒂粗大恒定，易于显露和保护，切口隐蔽，在临床上为屈肘功能重建中首选的肌肉动力来源［1］。对于上肢皮肤及肌肉缺损的修复，背阔肌皮瓣具备了良好的条件。我院于2005年1月至2011年12月采用显微外科技术，施行背阔肌皮瓣移植方法，在修复上肢皮肤肌肉缺损的同时重建屈肘屈指功能11例，取得良好效果，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共11例，男7例，女4例。年龄17～48岁，平均32岁。受伤原因:压砸或绞轧致上臂离断再植术后5例，上肢中断碾压离断并前臂压轧离断伤再植术后1例，外伤后上臂皮肤、肌肉缺损5例，受伤面积为6 cm×15 cm～12 cm×40 cm，均伴有肱骨或钢板外露。11例均合并严重肱二头肌肌腹缺损，肘部不同程度皮肤瘢痕挛缩，屈肘、屈指功能完全丧失，肱二头肌、屈拇肌、屈指肌肌力0级。切取肌皮瓣的面积为6 cm×35 cm～12 cm× 42 cm。手术时间为受伤后1周至8个月。术中给予有效的护理措施，保证手术顺利完成。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，侧卧位，根据手术进程更换体位。对创面进行彻底的清创，根据创面大小设计皮瓣，切取背阔肌皮瓣;将保留神经血管蒂及腱性止点的背阔肌深面向内卷缝合，将肌皮瓣通过腋窝皮下隧道移位至上臂切口，用4-0号prolene将背阔肌编织缝合固定;取一段切下的指浅屈肌腱于肘部建一滑车;关闭所有切口。术后用石膏托固定肘关节屈曲90度，前臂半屈指位。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 患者由于伤残，担心手术后达不到预期效果，心理负担重，易产生焦虑、恐惧心理。术前一天巡回护士对患者术前访视，评估其心理状态，做好充分的解释工作，耐心讲解手术的必要性，使患者了解手术方案、优点及可能出现的并发症，介绍相关的医疗技术及成功病例，以减少患者的心理压力，树立信心，为手术成功创造最佳的心理条件。对有吸烟嗜好者，术前告诉患者要戒烟，检查供、受区皮肤有无炎症、皮癣和瘢痕等。

2.1.2 手术间准备 手术间设备齐全，保持备用状态，严格消毒，限制室内人员，减少不必要的人员流动，避免空气污染。保持室温22℃～24℃、湿度40%～60%，空气符合手术室要求。

2.1.3 物品准备 常规准备清创物品，低分子右旋糖酐，1∶25肝素溶液，罂粟碱，1-0至9-0号prolene缝线，血管显微器械、手术显微镜、电刀、双极电凝、石膏绷带、热盐水、鼓风式升温装置。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 ①入室后建立静脉通路，准确、及时执行医嘱，协助麻醉师进行全身麻醉。②麻醉后留置导尿管，按手术需要正确安置患者于侧卧位，尽量减少受压，使患者舒适。术中密切关注手术进程，及时变换手术体位，分离背阔肌皮瓣时，调节手术床，将患者身体向前倾斜60度，进行皮瓣重建时，身体向后倾斜130度以方便医生手术操作，可缩短手术时间，减少术中出血，同时注意观察病情变化。③及时准备手术台上所需温盐水、肝素盐水;补充液体以改善微循环、扩充血容量、降低血液黏滞性，起到抗凝及减少血栓形成的作用。④给患者做好保暖措施。术前在手术台上铺变温毯，设定温度40℃，在身体下半身覆盖充气式保温毯，设定温度40℃。术中输入液体根据手术情况调节输液温度。

2.2.2 器械护士配合 ①协助医生对受区创面处理。②协助消毒铺无菌巾，术野周围无菌巾用粘贴手术巾封闭，避免术中调节手术体位而污染手术野。③协助医生切取皮瓣，取上臂内侧至前臂前侧的“S”行切口，顺皮瓣设计线切开皮肤、浅筋膜，显露背阔肌，然后递小拉钩暴露动脉、静脉，及时递神经剥离子、吊带、各种型号结扎丝线及缝扎针，将保留神经血管蒂及腱性止点的背阔肌深面向内卷缝合。将肌皮瓣通过腋窝皮下隧道移位至上臂切口，在屈肘135度位拉紧背阔肌，调好肌张力，用4-0号prolene将背阔肌缝合固定，以维持各手指功能。④术中注意皮瓣血运，与邻近正常皮肤对照，根据皮肤的温度、颜色、皮纹、指压反应、张力的变化判断血液循环是否良好，发现异常及时报告医生，协助进行处理。⑤术后协助用石膏托固定肘关节屈曲90度，前臂半屈指位。

3 讨论

此手术的时间长，病人要经历多次的体位变换，术中铺无菌巾使用粘贴手术巾封闭，起到预防无菌巾移位、脱落，达到保持术中无菌、防止污染的目的。另外在术中巡回护士要注意病人皮肤、眼部、臂丛神经、尺神经的保护，以免压疮形成和周围神经受损。体位改变时，要注意观察病情变化。改变手术体位可使患者重新分布体内静脉系血液，使回心血量减少，会出现一过性低血压。

术中低体温对手术及术后恢复是一个不可忽视的影响因素，能导致术后并发症产生、恢复期延长［2］;患者低体温可以直接损害免疫功能和减少皮肤血流，从而减少流经皮肤组织的氧量而降低机体对创口感染的抵抗力;低体温可引起血管痉挛，严重持久的血管痉挛，直接威胁到皮瓣的成活，应避免各种引起血管痉挛的因素，如血容量不足、局部刺激、过多扰动、室温过低等而影响肌皮瓣血运［3］。本组综合应用电子加温毯和充气式升温毯，能有效地为体表皮肤提供热量，输液加温器可预防大量输液输血引起的低体温。本组无低体温、恢复期延长及血管痉挛等出现。

对有吸烟嗜好者，术前告诉患者要戒烟。因香烟中的尼古丁会刺激血管收缩，影响皮瓣血运，又是血小板的吸附剂，易造成血管栓塞与痉挛而导致手术失败［4］。

带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣重建屈肘屈指功能手术时间长、创面大、切口多、手术复杂，术前做好患者准备及物品准备，是手术成功的关键之一。术中巡回护士加强病情观察，注意手术进程，及时补充物品;器械护士术前必须熟悉其解剖部位及手术步骤，备齐术中所需用物，术中做到快捷有序，准确无误地传递，尽量缩短手术时间，有效地保证手术顺利完成。

［1］ 韦加宁.背阔肌移位重建屈肘功能术(二)［J］.实用手外科杂志，1999，13(2):101－103.

［2］ 梁 侠，于 红，张 瑶，等.7例臂丛神经损伤后背阔肌皮瓣移位重建屈肘功能术的护理体会［J］.当代护士，2009，(2)·专科版:24－25.

［3］ 章虹霞.带蒂背阔肌皮瓣转移行乳腺癌保乳手术配合［J］.中华护理杂志，2005，3(40):231－232.

［4］ 李华连，阮柳红.健康教育对肺癌术后患者康复的影响［J］.医药与保健，2009，17(12):26－28.