二种穿刺硬化疗法治疗单纯性肾囊肿的疗效比较(附100例报告)

徐志坚 陈秉雄 吴积新 何引双 蔡永林

(广西梧州市红十字会医院，梧州市 543002)

单纯性肾囊肿是一种常见病，随着年龄增长有增多趋势。单纯性肾囊肿治疗以往多采用手术治疗或采用腹腔镜去顶减压或摘除术，治疗效果虽好，但操作复杂，创伤大，并发症多，费用高，住院时间长。亦有作者在X线、CT监视下行肾囊肿穿刺硬化治疗，但操作者不可避免接触射线，而且实时、立体定位较困难，操作难度较大。我科1995年至2012年对100例单纯性肾囊肿的病人采用B超引导下穿刺硬化的方法，治疗效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病人均为我院门诊或住院经B超、静脉肾盂造影或CT增强造影确诊为单纯性肾囊肿，病人均有不同程度的腰痛或腹痛，囊肿直径2～15cm，部分为多发性囊肿，年龄15～75岁，排除恶性囊肿、肾癌、多囊肾、肾盂源性囊肿、肾积水等，无合并严重心、肺、肾疾患的患者。100例患者按入选先后依随机数字表随机分成两组，A组囊肿穿刺抽液后囊内注入鱼肝油酸钠硬化治疗，B组囊肿穿刺抽液后囊内注入无水乙醇硬化治疗。A组50例，男27例，女23例，年龄20～63岁(中位年龄28岁)囊肿直径(6±3)cm，平均病程(确诊肾囊肿)1年;B组男24例，女26例，年龄15～75岁，(中位年龄30岁)，囊肿直径(7±3)cm，平均病程(确诊肾囊肿)1.5年。二组在性别、年龄、病程、囊肿大小方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 仪器与治疗方法 仪器为日立ECCB-5500超声诊断仪，为扇扫探头并配有简易支架及穿刺导向器，频率为2～5MHz，穿刺针为18G的PTC针，长22cm。穿刺前，B超室经紫外线照射灭菌，治疗室配备足够的医疗抢救设备和抗过敏药物(如肾上腺素、抗组胺药、皮质激素等)，并对每例患者常规查血常规、出凝血时间、肝功能、生化、输血前5项，测量T、P、R、BP，了解患者对药物、酒精等过敏史，行鱼肝油酸钠过敏试验。准备好用环氧乙烷消毒的保鲜膜、橡皮筋，高温灭菌的B超耦合剂、保护袖套、腰穿穿刺针以及18G的PTC针。简易支架、穿刺导向器予以戊二醛浸泡消毒。视患者囊肿所处的位置，取俯卧、侧卧、仰卧均可，用2～5HMz标准探头扫查所选取的穿刺点，探测囊肿的大小、位置，初步确定进针的深度、角度，力求穿刺进针点距离目标囊肿最近，经过正常肾实质最少，并注意囊肿与肝、脾、肠道、肺脏等脏器的毗邻关系，避免造成损伤。特别是在穿刺肾脏上极的囊肿时，尤其需要注意。选取好理想的穿刺进针点后，消毒穿刺区皮肤，铺盖灭菌孔巾，先于穿刺探头涂B超耦合剂，然后套上环氧乙烷灭菌的保鲜薄膜，并用橡皮筋扎紧，探头手柄套上保护袖套。安装经过消毒的B超探头支架、定位器，再次涂抹灭菌的B超耦合剂，再次仔细定位，使囊肿位于引导线上，并使穿刺针道避开重要的脏器、大血管。吸取利多卡因，用腰穿针经过探头定位器槽沟沿B超导引线作皮肤至肾包膜局麻。再取18G的PTC针，经过定位器槽沟，沿B超导引线进针，实时定位可清晰观察到穿刺针所经过的路径。当针尖达到肾周表面时，令患者减缓呼吸活动度或暂时屏气，同时迅速进针达囊肿中央部。取出针芯，用注射器反复抽吸抽净囊肿液，并记录囊液总量，囊肿液送检，行细菌培养、常规、生化、细胞学检查，其后，A囊肿穿刺抽液后囊内注入囊肿液1/3量的鱼肝油酸钠硬化治疗，B囊肿穿刺抽液后取2mL囊液与等量无水乙醇进行快速蛋白凝固试验。如有白色絮状物出现，可进行硬化治疗［1］，然后注入囊液量1/5～1/3的无水乙醇，但每次量不超过50mL，保留3～5min后抽出，可见抽出液呈混浊乳白色，将囊液再次抽尽并再次注入注入囊液量1/5～1/3的无水乙醇，如此重复2～3次至抽出液澄清透明为止，保留1/10囊肿液量的无水酒精。治疗结束后迅速拔出穿刺针，按压穿刺点，腹带加压包扎，术后平卧8h。治疗期间记录不良反应及患者的依从性，术后次日、3个月、6个月、1年复查B超一次，以后每年复查B超一次，术后3个月记录患者腰痛、腹痛改善情况，并用专用随访记录本记录患者的每次检查所见。

1.3 腹痛、腰痛程度分级及疗效判断标准 腹痛或腰痛程度:①0级，无腹痛或腰痛;②Ⅰ级，轻度疼痛，但不影响工作，不必服止痛剂;③Ⅱ级，中度疼痛，部分影响工作，需服止痛剂;④Ⅲ级，重度疼痛，需全休或服止痛剂不能缓解。缓解腹痛或腰痛疗效判断标准:①好转，腹痛减轻至少1个级别;②无效，腹痛或腰痛无缓解或加重。

1.4 B超检查疗效判断标准 ①愈合:囊肿消失，线状瘢痕形成，或直径＜1cm，并在随访期间未复发或长大;②有效:囊肿直径缩小等于或超过50%;③无效:囊肿直径缩小不足50%或无变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件，二组单纯性囊肿疗效的比较采用精确概率法，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 疗效 穿刺抽液硬化治疗3个月后，A组腹痛、腰痛好转率94%(50/47)，B组好转率92%(50/46)，二者经比较差异无统计学意义(P＞0.05)。1年后复查B超，A组囊肿愈合率92%(46/50)，有效率98%(4/950)，B组囊肿愈合率90%(45/50)，有效率100%(50/50)，A、B二组囊肿的愈合率、有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 不良反应 共有12例出现不良反应，其中5例为术后穿刺针口疼痛，但均不严重，无需特殊处理，1 d后基本缓解;2例应用无水酒精硬化治疗的患者于拔除穿刺针后出现腰、上腹部烧灼样疼痛、出冷汗，对症处理后当天即缓解;2例出现轻度颜面潮红，均为无水乙醇硬化治疗组，考虑为乙醇副作用，1 d后好转;3例术后出现发热，均出现于鱼肝油酸钠治疗组，其中2例高热、1例中等程度发热，但无畏寒，无皮疹，血培养阴性，血常规正常，予以异丙嗪、糖皮质激素治疗3 d后体温正常，追踪观察未有发热复发。其他不良反应均不明显。未出现肾包膜下血肿、感染、肉眼血尿、硬化剂注入囊肿外、过敏性休克等情况。

3 讨 论

单纯性肾囊肿是后天获得性疾病，目前通常认为是来源于远侧曲管或集合管憩室［2］，泌尿系统一定程度的梗阻和小管基底膜退行性改变是诱发因素。肾囊肿较小时多无临床症状，较大的囊肿可引起压迫症状，有时出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。患侧腰部或上腹部可有不适和胀痛，活动及劳累后加重，并可于上腹部触及肿块，也可继发肾性高血压，偶有发生血尿者。本研究所选取的二组病人均有不同程度的腹痛、腰痛。无水乙醇硬化治疗的机制［3］:囊肿壁内立方上皮细胞具有分泌功能，囊内液体含有少量蛋白、氯化钠、胆固醇等。无水酒精能使囊壁上皮细胞脱水、蛋白凝固变性，细胞破坏，组织收缩，并改变生物膜蛋白和脂质的比例，从而导致细胞转运氨基酸的能力下降及钙离子内流异常，最终细胞死亡而失去分泌功能后，纤维增生、机化使囊壁粘连、囊腔愈合，从而达到治疗目的。鱼肝油酸钠作为硬化药的作用机制是，利用化学药物注入囊肿腔内，由于化学性炎症而产生囊肿内膜破坏、纤维化而相互粘连，借以闭塞囊腔，达到治疗目的。此外鱼肝油酸钠因其能诱导血小板聚集，激活内源性凝血系统，阻断微循环，损伤血管内皮使血管闭塞，故可以作为止血药用于治疗手术创面出血、脏器渗血等。

肾囊肿常位于肾皮质［4］，对于少数位于皮质深层和髓质的囊肿，特别是肾盂旁囊肿，术前一定要行静脉肾盂造影或肾脏 CT增强造影。肾囊肿的 CT诊断符合率达100%［5］。术中行蛋白凝固试验，用生理盐水或无水乙醇冲洗囊腔时注意注入量与抽出量是否相等，其目的是排除肾盂源性囊肿或重复肾畸形导致的上肾盏积水、钙乳症肾囊肿等。如果囊肿与肾盂相通注入硬化剂后会损伤尿路上皮，引起严重后果，是不能够进行硬化治疗的［6］。肾盂旁囊肿因位于肾窦和肾实质内，且与肾蒂血管毗邻，硬化治疗后有可能出现肾脏大血管的畸形，导致肾性高血压、肾功能损害等，故关于其是否适合穿刺硬化治疗，一些学者持慎重态度。对于特别靠近肾蒂大血管的肾盂旁囊肿，为避免可能发生的并发症，可以考虑无水乙醇冲洗、烧灼囊壁后硬化剂不保留，或适当减少注入硬化剂的量。因为即使囊肿不能愈合，其也可以减缓囊液的生长速度，达到缩小囊肿、减压的目的，亦可单纯抽液减压，不做硬化治疗。但单纯穿刺抽液，囊肿的复发率为30%～70%。

为避免囊液抽出后局部压力改变，导致肾脏移位、囊壁塌陷，或穿刺针固定不好，导致穿刺针从囊腔内脱出，穿刺时针尖进入到囊肿的中间部位较为合适。穿刺进针角度尽量垂直于皮肤表面，可避免肾脏随呼吸上下移动导致穿刺针的脱出。在治疗过程中通过B超实时观察针尖所处的位置，并可见注入的硬化剂在囊腔内呈烟雾状喷射。实际操作中在抽囊液时囊肿液可以保留少许，以不影响硬化效果减少为宜(通过反复无水乙醇冲洗能使残存囊液减少、稀释)，可以避免损伤囊肿后壁，同时在注入硬化剂之前先回抽。如回抽可见少量囊液，确定针尖一定在囊腔内，可以放心注入硬化剂。

囊肿液多为透明草黄色，个别囊肿液混浊呈褐色、暗红色血性，在抽液时可能会不顺畅，考虑与穿刺针堵塞或囊壁回缩贴近针尖有关，应细心调整针尖位置、方向，并予以生理盐水反复冲洗。不要轻易拔出穿刺针重新穿刺，因为抽出部分囊液后的囊肿已经塌陷，而且囊壁有一定韧性，拔针后重新穿刺成功率不高。

本组100例患者，术后有3例出现发热，但是无皮疹，考虑为鱼肝油酸钠吸收热或过敏反应。2例应用无水酒精硬化治疗的患者于拔除穿刺针后出现腰、上腹部烧灼样疼痛、出冷汗，考虑为穿刺结束后拔除穿刺针时过于缓慢、犹豫，且未及时予以按压穿刺部位，或者拔针前未将穿刺针芯完全插入针管内、注入硬化剂速度过快，造成少量无水乙醇于穿刺口渗出肾周所致。2例轻度酒精中毒反应，但经处理后均很快缓解。这2例均为穿刺时轻度损伤囊壁，少量囊内出血的患者，故认为囊肿穿刺减压时针尖进入到囊肿中间部位较为合适，进针太深在囊液抽吸减少囊肿变小时易损伤囊壁后侧导致出血，而进针太浅亦容易造成穿刺针脱出囊腔。在应用注射器抽吸囊液时亦不要用太大的负压，特别是囊液即将抽尽时，或保留少许囊液可以减轻出血的发生率(有数例患者在囊液即将抽尽时，囊肿液由透明草黄色转为淡红色血性)。如发现穿刺损伤囊壁出现血性囊液，予以鱼肝油酸钠硬化治疗能避免出现无水乙醇通过囊内伤口快速吸收出现的副作用，同时鱼肝油酸钠亦有止血的作用。

对于肾上极、腹侧壁的囊肿穿刺定位较困难者，可采用斜刺进针，或让患者侧卧在腹侧壁进针，可以避免损伤肋间神经、血管、肺脏、胸膜等重要器官，也可以有效避免穿刺针道经过肾实质、肾盂，最大程度地减少穿刺风险。

采用普通B超扇形探头加简易支架及穿刺导向器即可很好地完成治疗，无需要昂贵的穿刺探头。实际操作过程定位准确，穿刺针基本能沿所显示的引导线进针，具有特殊涂层的穿刺针头显影清晰，故一次性穿刺成功率较高。

既往治疗单纯性肾囊肿，采用手术切除或腹腔镜去顶减压术，治疗效果虽然较好，但是操作复杂，治疗费用高，需2个以上医生共同完成。而囊肿穿刺硬化治疗，治疗效果好，操作简单，治疗费用低，住院时间短，操作熟练者可1名医生独立完成，术后恢复快，不良反应少。我科穿刺治疗的100例肾囊肿病人，除少数几个病人穿刺后短期疼痛加重外，其余所有的病人穿刺治疗后腹痛、腰痛均改善，效果满意。A、B二组囊肿愈合率、有效率均较高，愈合的囊肿经多年追踪观察均未见复发。1年后少数病例肾囊肿仍未愈合，可能与囊肿太大(最大囊肿的囊液有250mL)、注入鱼肝油酸钠的量不够，以及早期治疗经验不足，无水乙醇冲洗、保留烧灼囊壁不充分等原因有关。选择合理穿刺点，选用弹性较好的穿刺针，充分的术前准备，以及耐心、细致的操作，可以有效地减小穿刺损伤，避免各种并发症的出现。硬化剂的选择及合理应用是本治疗方案的关键所在。二种硬化剂效果均较满意，但各有其不同特点。无水乙醇易渗漏到肾周而引起剧痛，同时易穿透囊壁入血，从而引起心悸、皮肤潮红等反应，因而无水乙醇不适合酒精过敏、心脏病患者或穿刺中有出血的患者。无水乙醇硬化治疗需要反复冲洗囊壁多次，治疗时间较长，增加了操作的难度、风险。虽然用鱼肝油酸钠硬化治疗的部分病人出现高热，但治疗操作时间较短、简便，抽净囊液后即可立即注入鱼肝油酸钠，可以减少穿刺针在操作时不慎脱出囊腔的发生率;而且鱼肝油酸钠尚有止血作用，更能适用于肾囊肿合并出血或穿刺时有囊壁损伤出血的患者。二种硬化治疗方案的疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

总之，A、B二组的治疗方案都疗效可靠，病人耐受性良好，治愈率高，不良反应少，操作简单，住院时间短，费用低，值得作为一线方案推广应用。

［1］李麟荪，贺能树.介入放射学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:570.

［2］Terada N，Arai Y，Kinukawa N，et al.The10-year natural history of simple renal cysts［J］.Urology，2008，71(1):7－11.

［3］刘明瑜，高兴茂，马惠慈，等.超声引导下注射硬化剂治疗先天性多囊肾［J］.中国超声医学杂志，1993，5(9):317.

［4］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:2389.

［5］刘章锁，王春燕.肾脏疾病实验室检查及影像学诊断［M］.郑州:河南医科大学出版社，1997:261.

［6］董宝玮，朱世亮.临床介入性超声学［M］.北京:中国科学技术出版社，1990:232－234.