以α-AFP显著升高伴肝损伤为首发表现的系统性红斑狼疮1例

华 静* 连 敏 盛 黎 李 海 马 雄 邱德凯

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科（200001）

病例：患者男，53岁，因“皮肤、巩膜黄染2周，α-AFP显著升高10 d”于2011年2月收入我院消化内科。患者于入院前2周出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，稍乏力、食欲不振，无明显皮肤瘙痒，无腹痛。外院肝功能检查示，ALT 234 IU/L，AST 158 U/L，AFP＞3000 ng/mL。患者既往有饮酒史30余年（黄酒，150～200 g/d），发病前1个月内有短期大量饮酒史。患者平素体健，否认肝炎和其他肝病史，平时有间歇性关节疼痛史，外院予不规律中药治疗。

患者入院查体：神清、精神较萎，全身皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，未见皮损和皮肤结节，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺（-），腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝区无扣痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，双下肢水肿（-）。 入院实验室检查示，血常规 WBC 3.45×109/L，中性粒细胞 62.0%，RBC 2.97×1012/L，Hb 97 g/L，PLT 87×109/L。肝功能 Alb 31.2 g/L，ALT 179 IU/L，AST 100 U/L， 总胆红素63.20 μmol/L， 直 胆 红 素 38.7 μmol/L，AKP 117 U/L，GGT 69.0 U/L。肾功能正常。肿瘤标记物AFP＞3000 ng/mL，CA19-985.30 U/mL，CEA 4.45 ng/mL，CA5059.56 U/mL。肝炎指标HBsAg（+），HBcAb（+），HBeAb（+），HBV DNA 1.11×103copies/mL，抗HCV（-），其他肝炎病毒指标均阴性。抗核抗体（ANA）（-），抗线粒体抗体（AMA）（-），M2（-），抗 SSA（-），抗SSB（-），ds-DNA 23.52 IU/mL，抗心磷脂抗体（-），类风湿因子（RF）212 IU/mL，P/C ANCA （-），IgG 21.50 g/L，IgA 5.17 g/L，IgM 1.98 g/L，CRP 7.4 mg/mL，ESR 25 mm/h。 腹部 B 超示肝光点密集，脾稍肿大，胆囊多发小结石，少量腹水。泌尿生殖系统超声检查未见明显异常。MRCP示胆囊炎、胆囊积液、胆囊周围渗出，腹水，腹腔结构紊乱，肝内血管周围间隙增宽，考虑为炎性病变所致，脾脏略显饱满。胸部CT增强示右肺上叶肺气囊，两肺下叶轻度间质性病变，两侧胸膜增厚。胃镜检查示慢性萎缩性全胃炎伴轻中度糜烂，贲门炎。

患者予低盐低脂饮食，多烯磷脂酰胆碱（商品名：易善复）、熊去氧胆酸（商品名：优思弗）、还原型谷胱甘肽（商品名：阿拓莫兰）等护肝退黄治疗。因α-AFP显著升高，故行影像学检查初步排除消化系统和泌尿系统恶性肿瘤。患者经保肝治疗后肝功能明显好转，α-AFP逐渐下降至382.7 ng/mL。患者治疗期间WBC和PLT进行性下降，WBC最低为1.95×109/L，PLT最低为30×109/L，考虑患者有慢性肝病基础（酒精合并乙肝病毒感染），当前门脉高压、脾功能亢进的诊断依据尚不足（影像学检查示脾稍大，胃镜检查未见食管胃底静脉曲张），故进一步行骨髓穿刺以排除血液系统疾病，结果示骨髓增生正常。患者治疗期间ds-DNA升高至35.95 IU/mL，风湿科会诊考虑免疫系统疾病可能，建议进一步完善检查。口腔黏膜活检行组织病理学检查示口唇腺体无明显萎缩，未见明显淋巴浆细胞浸润；眼科角结膜干燥症（KCS）检查阴性，抗血小板抗体阴性，血清C3、C4下降。结合患者的各项检查结果，拟诊为系统性红斑狼疮（SLE），予强的松30 mg/d和氯喹治疗。治疗1个月后复查血WBC和PLT升高，遂予激素减量。治疗期间患者肝功能正常，2个月后α-AFP恢复正常。因患者长期使用激素，故予拉米夫定抗乙肝病毒治疗。治疗6个月后患者肝功能和α-AFP均正常，血WBC 8.6×109/L，PLT 46×109/L，复查腹部 B 超示肝光点稍密，脾稍厚。风湿科随访最终诊断为SLE。

讨论：非肿瘤性α-AFP显著升高在临床上并不少见，常伴明显的肝损伤（ALT和总胆红素升高），多见于乙肝病毒高复制所致的重症肝炎、长期大量饮酒引起的酒精性肝病、自身免疫性肝炎活动期或药物性肝损，提示肝细胞大量损伤和再生。本例患者有乙肝病毒感染史，但发病期间乙肝病毒呈低滴度复制，因此乙肝病毒感染不是本例患者肝损伤伴α-AFP显著升高的病因。患者既往有长期饮酒史，发病前短期内大量饮酒，伴血IgA升高，有酒精性肝病基础，但患者肝功能检查示AST/ALT＜1，GGT正常，腹部B超和MRCP未见明显肝脏脂肪变性和（或）肝肿大，因此临床诊断酒精性肝病的依据不足[1]。此外，重症酒精性肝病患者常伴全身炎性反应，血WBC显著升高，但本例患者血WBC却明显下降，提示酒精因素亦非本例患者肝损伤的主要原因。但本例患者不能完全排除乙肝病毒感染和酒精的共同作用加剧了患者的肝损伤。

免疫系统疾病如SLE、干燥综合征等常可累及全身多个脏器，累及肝脏者可表现为肝损伤，部分患者以显著肝损伤为首发表现就诊。国内外文献报道SLE患者的肝损伤发生率为6%～25%[2]，可出现于SLE病程的各个阶段，常表现为轻中度肝功能异常，严重肝损伤者较少见，伴α-AFP显著升高者更罕见。此外，SLE亦可并发Ⅰ型自身免疫性肝炎（狼疮性肝炎），多发生于年轻女性，临床可表现为乏力、关节酸痛、发热、肝脾肿大等。SLE致肝损伤的原因较复杂，狼疮性血管炎本身可致肝损伤；此外，文献[3]报道SLE病程中的氧化应激损伤及由其诱发的自身免疫反应亦可加剧肝损伤。

本例患者起病较突然，发生于短期大量饮酒后。文献[4,5]报道酒精可通过诱发机体产生针对乙醛及其代谢产物的抗原，引发自身免疫反应，造成肝损伤，提示免疫异常在酒精性肝病的发病中起重要作用。尽管无酒精直接引发SLE的文献报道，但长期饮酒可造成酒精性肝病基础，使患者体内的氧化应激水平升高，可增加机体对其他损肝因素的敏感性。文献[6]报道，氧化应激与自身免疫反应密切相关，氧化应激过程中产生的代谢产物可诱发机体自身免疫反应。因此我们推测本例患者在长期饮酒的基础上触发了潜在的免疫系统疾病（SLE）的爆发（平时有关节酸痛），虽然早期临床表现不典型，但病程中逐步表现出SLE的特征。由于本例患者有酒精性肝病基础，亦可加重肝损伤，故以α-AFP显著升高和肝损伤为首发表现。

1 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南（2010年修订版）[J].中华肝脏病杂志,2010,18(3):167-170.

2 Schlenker C,Halterman T,Kowdley KV.Rheumatologic disease and the liver[J].Clin Liver Dis,2011,15(1):153-164.

3 Lozovoy MA,Simão AN,Panis C,et al.Oxidative stress is associated with liver damage,inflammatory status,and corticosteroid therapy in patients with systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2011,20(12):1250-1259.

4 杨永红,骆岚,夏培君,等.酒精性肝病患者抗丙醛-乙醛加合物循环抗体滴度的测定[J].胃肠病学和肝病学杂志,2009,18(2):117-120.

5 Latvala J,Hietala J,Koivisto H,et al.Immune responses to ethanol metabolites and cytokine profiles differentiate alcoholics with or without liver disease[J].Am J Gastroenterol,2005,100(6):1303-1310.

6 Kurien BT,Scofield RH.Autoimmunity and oxidatively modified autoantigens[J].Autoimmun Rev,2008,7(7):567-573.