食管癌和胃癌治疗指南
2012-03-19英国和爱尔兰上胃肠道外科医师学会英国胃肠病学会和英国肿瘤外科学会
英国和爱尔兰上胃肠道外科医师学会 英国胃肠病学会和英国肿瘤外科学会
前言
由英国胃肠病学会、上消化道外科医师学会（AUGIS）和英格兰皇家手术学院临床效率小组支持，英国卫生部主办的国家胃食管癌审计组织成立并建立了服务准则，同时明确了今后的改进领域。过去10年间，胃食管癌的流行病学发生了改变，下段食管癌和胃食管连接处腺癌的发病率进一步增加，成为最常见的胃食管肿瘤，可能反映了慢性胃食管反流病（GORD）和肥胖症流行对本病的影响。伴明显合并症的老年患者的增加，亦给临床处理带来了巨大挑战。来自医学和临床肿瘤学的研究结果为临床根治性和姑息性治疗建立了新的实践标准。
指南结构
原先的指南在现有医疗实践的基础上对胃食管癌的处理进行了描述。本文对指南进行了更新，增加了新的证据并将其纳入当前的英国国家卫生服务部（NHS）癌症计划。修订的指南由文献复习和专家提供的证据所组成。
证据类别
Ⅰa：从随机对照试验（RCTs）荟萃分析获得的证据。
Ⅰb：从至少一项随机试验中获得证据。
Ⅱa：从至少一项设计良好的对照但未随机研究中获得证据。
Ⅱb：从至少一项设计良好的其他类型的准实验研究中获得证据。
Ⅲ：从设计良好的描述性研究如对照研究、相关性研究和病例研究中获得证据。
Ⅳ：从专家委员会报告、意见和权威专家的临床经验中获得证据。
推荐等级
按证据水平对推荐进行分级。
A级：至少有一项涉及推荐项目的高质量RCTs。
B级：有涉及推荐的不随机的临床试验。
C级：第Ⅳ类证据，但缺乏直接的临床试验证据。
推荐的概要
预防
●尚无法证实化学预防对上消化道肿瘤的作用，相关临床试验正在评估中（C级）。
●Barrett食管内镜监护和对症状行内镜检查的作用仍不清楚，相关临床试验正在评估中（B级）。
●所有于近期出现消化不良症状的55岁以上患者以及有报警症状的患者（不限年龄），应立即行内镜检查并取活检（C级）。
●食管或胃黏膜异常的恶性诊断需至少6块活检组织（B级）。
●内镜发现的良性狭窄或食管炎需经活检证实（C 级）。
●胃溃疡需重复胃镜检查并行活检以评估病变的愈合情况并排除恶性可能（B级）。
●诊断为高度异型增生者需至上消化道（UGI）肿瘤多学科协作组（MDT）进一步检查（B级）。
●目前高分辨率内镜、色素内镜、光谱学、窄带成像和自体荧光成像技术尚在评估中，其作用待定（C 级）。
分期
●UGI肿瘤的分期研究需采取公认的途径在MDT领导下配合进行（C级）。
●初始分期需行CT检查，包括胸、腹、盆腔的多平面重建，以判定是否有转移（B级）。
●建议采用内镜超声（EUS）对食管、胃食管连接处和某些胃癌行进一步分期，但对黏膜疾病的详细分期意义不大（B级）。
●对T1期食管癌或高度异型增生结节，应于内镜下切除后分期以判断浸润深度（B级）。
●PET-CT联合EUS和CT评估食管和胃食管连接处肿瘤（B级）。
●所有胃癌以及部分下段食管癌和胃食管连接处肿瘤患者应行腹腔镜（C级）。
病理学
●食管和胃高度异型增生的病理诊断须由两名病理学家确认，其中一个专长胃肠疾病（C级）。
●食管和胃切除标本的报告需与英国皇家病理学院一致（B级）。
●胃食管连接处肿瘤应分为Ⅰ型（远端食管）、Ⅱ型（贲门部）和 Ⅲ型（胃近端）（C级）。
治疗：决策
●UGI MDT应在考虑患者合并症、营养状态、患者意愿和肿瘤分期的情况下，对治疗作出推荐。UGI MDT制定的推荐需与患者共同磋商决定（C 级）。
治疗：内镜
●内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）可根除早期胃食管黏膜癌。食管黏膜癌患者可考虑行EMR，EMR和ESD均可用于治疗胃黏膜癌（B级）。
●对Barrett食管伴肉眼可见异常和异型增生消融术后残留区域，EMR的作用需进一步研究（C级）。
治疗：外科手术
●所有患者需在术中、术后恢复的适当时间行抗凝（A级，1b）和预防性抗生素治疗（C级）。
●食管和胃癌手术需由常规进行疗效审计的指定癌症中心的MDT外科医师执行（B级）。
●外科医师至少需每年单独或与另一外科顾问医师合作施行20例食管和胃手术，两人均需是MDT的核心成员。手术结果须按国家基准进行审核（B 级）。
治疗：食管切除
●目前尚无证据提示某一种食管切除方法优于另一种方法（A级），微创技术的证据尚有限（C级）。
●手术策略须确保切除足够的长度和径缘，同时行淋巴结切除，应与肿瘤组织学分型和位置相吻合（B 级）。
治疗：胃切除
●远端胃（胃窦）肿瘤可行胃大部切除术，近端胃肿瘤可行全胃切除术（B级）。
●贲门、贲门下和Ⅱ型胃食管连接处肿瘤需行经膈扩大全胃切除术或食管胃切除术（B级）。
●限制性胃切除术只用于姑息性治疗或老年患者（B 级）。
●淋巴结清扫范围需根据患者的年龄、身体状况、肿瘤部位和分期进行调整（C级）。
●临床Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者如条件符合，需行D2淋巴结清扫术（A 级，Ⅰb）。
●对远端2/3胃癌，不应切除远端胰腺和脾脏（A 级，Ⅰb）。
●远端胰腺仅在受累及以及近端胃肿瘤患者有治愈性治疗机会时才考虑切除（A级，Ⅰb）。
●仅对位于胃大弯/后壁、靠近脾门的近端胃肿瘤患者，才考虑行脾和脾门淋巴结切除术，因脾门淋巴结受累风险高（C级）。
治疗：化疗和放疗
食管鳞癌
●尚无证据支持对食管鳞癌行术前放疗（A级，Ⅰa）。
●化放疗是近端食管局限性鳞癌的最佳治疗选择（A 级，Ⅰa）。
●食管中下段局限性鳞癌可单独行化放疗或化放疗联合外科手术治疗（A级，Ⅰb）。
●尚无证据支持对食管鳞癌行常规辅助化疗（A 级，Ⅰa）。
食管腺癌（包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型胃食管连接处腺癌）
●术前化放疗较单独手术能延长患者的长期存活率（A 级，Ⅰa）。
●尚无证据支持对食管腺癌行术前放疗（A级，Ⅰa）。
●术前顺铂和5-氟尿嘧啶（5-FU）化疗较单独手术能延长患者的长期存活率（A级，Ⅰa）。
●围手术期化疗（包括术前和术后）对存活有益，是Ⅱ型和Ⅲ型胃食管连接处腺癌的最佳选择（A级，Ⅰb）。
胃腺癌
●围手术期联合化疗对患者存活有益，是标准治疗方案（A 级，Ⅰb）。
●当前腺癌切除后单独行辅助化疗不是标准方案，但对非西方人群的存活有益，复发风险高且未予新辅助化疗的患者可考虑（A级，Ⅰa）。
●辅助化放疗可提高生存率，是美国的标准治疗方案。对未予新辅助化疗且复发风险高的患者可考虑（A 级，Ⅰb）。
●腹膜腔内化疗尚在研究中（B级）。
姑息性治疗
●MDT须在考虑患者体质状态和意愿的情况下计划姑息性治疗，需有姑息性治疗团队和临床护理专家的早期直接介入（C级）。
食管癌
●姑息性外照射放疗可缓解吞咽困难，几乎无不良反应，但疗效显现很慢（B级）。
●姑息性近距离放疗可有效控制症状，提高健康相关生活质量（HRQL），使预期生存期延长至少3 个月（A 级，Ⅰb）。
●对不能行手术或转移的食管癌患者，姑息性化疗可缓解症状，提高HRQL（A级，Ⅰb）。
●对食管鳞癌、腺癌和未分化癌，姑息性联合化疗与最佳支持治疗相比，可改善患者的生存率（A级，Ⅰb）。
●对HER2-阳性胃食管连接处腺癌患者，可考虑曲妥单抗联合顺铂/氟嘧啶化疗，可提高患者的无病生存率（DFS）和总体生存率（OS）（A 级，Ⅰb）。
●自膨式支架置入是顽固狭窄性肿瘤（能保留支架）、肿瘤距离环咽肌超过2 cm者的治疗选择之一。一期操作即可快速缓解吞咽困难，特别是预后较差的患者（B级）。
●抗反流支架相比标准金属支架不增加获益（A 级，Ⅰb）。
●覆膜自膨式金属支架是恶性气管-食管瘘或恶性狭窄扩张术后持续性食管穿孔的治疗选择（B 级）。
●激光治疗对缓解食管和贲门外生性肿瘤所致吞咽困难和治疗支架术后肿瘤过度生长有效（A级，Ⅰb）。
●对激光治疗后吞咽困难缓解的患者，采用辅助外照射放疗或近距离放疗可延长疗效（A级，Ⅰb）。
●光动力疗法（PDT）尚处于实验阶段，目前不推荐使用（B级）。
●氩离子凝固术（APC）对支架上下过度生长的肿瘤，或为减少不能行手术切除者的肿瘤出血可能有用（C级）。
●目前尚无指征支持局部乙醇注射用于缓解症状（B 级）。
胃腺癌
●对局部进展期和（或）转移性肿瘤，姑息性联合化疗可提高HRQL和生存获益（A级，Ⅰa）。
●对HER2-阳性胃肿瘤可考虑曲妥单抗联合顺铂/氟嘧啶化疗，可提高 DFS和 OS（A 级，Ⅰb）。
●其他靶向药物应仅限于临床试验（B级）。
●二线的伊立替康较最佳支持治疗（BSC）的生存获益稍高，但未获英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）认可（A 级，Ⅰb）；行为状况良好的患者在临床试验允许的情况下可考虑行二线化疗。
随访
●尚缺乏以英国为中心评估随访策略的随机临床试验证据（C级）。
●监理应包括结果的衡量，应成为MDT的常规工作（C级）。
●应进一步强调临床护理专家在随访中的作用（C 级）。
本文摘译自Allum WH,Blazeby JM,Griffin SM,et al;the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland,the British Society of Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[J].Gut,2011,60(11):1449-1472.
