Her-2/neu基因表达及其靶向治疗在胃癌中的研究现状

胡晓莉 综述 王建红 审校

江苏省南通市肿瘤医院内科（226361）

Her-2/neu基因又称C-erbB-2，是一种原癌基因，在胞内信号转导中发挥重要作用。正常细胞不表达或低表达Her-2/neu基因，但在某些人类肿瘤中呈过表达，其表达可促进肿瘤的侵袭和转移[1]。近年研究发现部分胃癌患者存在Her-2/neu基因或蛋白过表达，由此可能对此类患者的治疗和预后产生一定影响。本文就近年Her-2/neu基因在胃癌中的表达、检测和靶向治疗等研究进展作一概述。

一、Her-2/neu基因

Her-2/neu基因位于第17号染色体q21，属人类表皮生长因子受体家族成员，该家族成员尚包括Her-1、Her-3和Her-4，可协同调节胞内信号转导，从而影响细胞的增殖、分化和凋亡[2,3]。

Her-2/neu基因编码跨膜糖蛋白p185，包括胞内区、跨膜区和胞外区三部分[4]。p185具有酪氨酸激酶活性，可与特定配体结合形成二聚体，致受体交叉磷酸化，由此使胞外信号通过磷酸化受体传递至核内，激活细胞分裂相关基因的表达，目前此调控机制尚未完全阐明。

二、Her-2/neu基因扩增与蛋白过表达

Her-2基因扩增及其产物过表达可致细胞恶变，增强细胞的侵袭力和转移力。研究[5,6]发现，20%～30%的乳腺癌Her-2基因扩增伴Her-2蛋白过表达。胃癌组织Her-2过表达程度不一，为6.8%～42.6%，可能与样本量大小、人群分布、评分方法不同等有关[7～9]。欧洲（22%～28%）和亚洲/南美人群（3%～15%）的胃癌组织Her-2过表达程度亦存在差异[10]。ToGA试验是一项前瞻性多中心Ⅲ期临床试验，共纳入3883例晚期胃癌患者，结果示 Her-2阳性率约 22%[11～13]。 Jørgensen[14]的研究共纳入24项研究，包括6542例患者，结果示胃癌组织Her-2的平均阳性率为19%。

胃癌组织Her-2基因扩增并不一定会导致蛋白过表达。研究[14]表明，胃癌组织Her-2基因扩增和过表达的一致率约为86.9%～96.4%。但在ToGA试验中，Her-2基因扩增不伴过表达的比例为23%[11,12]。且对Her-2基因扩增不伴过表达的胃癌患者，曲妥珠单抗（Her-2单克隆抗体）联合化疗组的中位生存期明显长于单纯化疗组，差异有统计学意义（13.8个月对 11.1 个月，95%CI：0.60～0.91，P=0.0046）； 免疫组化（IHC）2+/荧光原位杂交（FISH）+患者的中位生存期明显长于IHC3+肿瘤患者，差异有统计学意义（16.0个月对11.8个月）[13]，由此提示蛋白水平检测Her-2仅能初步筛选出适合行单抗治疗的胃癌患者。因Her-2蛋白表达非细胞周期依赖性，因此推测其抗肿瘤活性可能与其他作用机制如提高受体退化、转录抑制等有关。

三、Her-2/neu基因扩增和蛋白表达的检测

随着对Her-2/neu认识的逐步深入，检测肿瘤组织Her-2表达已成为临床工作的重点。目前主要采用免疫组化（IHC）法、FISH法和显色原位杂交（CISH）法等，其中IHC法应用最广泛。在乳腺癌Her-2/neu的IHC评分系统中，Hercept Test评分系统应用最广泛，该评分系统依据染色强度判断蛋白表达水平[15]。Hofmann等[7]发现肿瘤异质性现象在胃癌组织中较常见，部分胃癌尤其是高分化腺癌腺腔面肿瘤细胞仍具有分泌功能，不易被标记物着色，由此在IHC下可形成“U”型（基底和侧面）不完整着色。由此Hofmann等提出了胃癌Her-2新评分系统[16]。该评分系统与乳腺癌评分系统的主要区别在于：①肿瘤细胞出现中高强度“U”形着色亦为阳性，不强调完整的细胞膜着色;②取消活检标本中肿瘤细胞着色百分比临界值，原标准定为＞10%的肿瘤细胞着色为阳性，现不足10%的中高强度着色亦为阳性）。此评分系统可用于筛选适合行抗Her-2治疗的晚期胃癌患者，其在ToGA试验中亦用以评估曲妥珠单抗治疗胃癌的有效性和安全性。因IHC的检测成本低、易掌握、便于普及等，是临床检测Her-2的首选方法。但IHC是一种半定量检测技术，结果的判断易受主观影响。此外，染色结果尚受组织固定、抗原修复、抗体种类、染色方法、显色时间等影响，因此不同实验室间的IHC检测结果可能存在差异。

胃癌组织Her-2的FISH和IHC结果高度一致，部分不一致结果主要由对IHC2+的结果判定不同所致[7]。FISH法计数石蜡切片中的30个肿瘤细胞，统计红色与绿色信号的比值，≥2.2或细胞内出现成簇异常信号聚集（＞10～15个/核）者为阳性。2006年美国临床肿瘤学会和美国病理学医师学院推荐IHC和FISH均可用于检测Her-2。

CISH是FISH的替代技术，通过免疫过氧化物酶反应检测特定DNA探针，可在传统光学显微镜下观察。其染色记录可永久保存，可有助于发现肿瘤细胞的非典型表现。Yan等[17]在128例胃癌患者中的分析结果示，CISH与FISH的结果一致。但CISH检测对实验室条件的要求不高，且试剂较便宜，但目前以该法常规检测HER2的实验室不多。

最近，多重连接探针扩增（MLPA）技术开始用于乳腺癌研究，该法仅需微量DNA片段即可定量检测基因的相对扩增数，适用于从石蜡包埋组织中分离获得的DNA。在乳腺癌中的研究示，与IHC、FISH和CISH相比，MLPA的检测结果满意[18]，但目前无其在胃癌中的相关研究。

四、Her-2/neu基因在胃癌靶向治疗中的作用

1998年，曲妥珠单抗获美国FDA批准用于治疗晚期转移性乳腺癌，可选择性作用于细胞膜Her-2受体，属IgG1抗体，含框架区和与Her-2结合的鼠抗-p185 Her-2抗体互补决定区。曲妥珠单抗证实可提高Her-2阳性乳腺癌患者的生存率；联合紫杉醇是伴Her-2过表达的转移性乳腺癌患者的标准治疗方案。胃癌、直肠癌、肺癌等恶性肿瘤亦存在Her-2过表达。Park等[19,20]研究发现，伴Her-2基因扩增的胃癌患者平均生存期为922 d，5年生存率为21.4%，明显低于无Her-2基因扩增者，后者的平均生存期为3243 d，5年生存率为63.0%。ToGA试验结果示，化疗联合曲妥珠单抗的抗肿瘤作用显著，患者的中位生存期明显延长，提示曲妥珠单抗对治疗Her-2阳性胃癌安全、有效[13]。与单纯化疗组相比，其安全性、总体不良反应发生谱相似，由此提示曲妥珠单抗无明显不良反应。

拉帕替尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，可同时作用于Her-2和表皮生长因子受体（EGFR/Her-1）[21]。对Her-2过表达且曲妥珠单抗耐药的乳腺癌患者，有良好的抗肿瘤作用[22]。目前美国国家癌症网（NCCN）乳腺癌治疗指南亦推荐此治疗方案。Ⅱ期临床试验[23]采用拉帕替尼治疗晚期胃癌患者，结果示单药对进展期/转移性胃癌有一定疗效，且耐受性良好。拉帕替尼在胃癌治疗中能否发挥抗Her-2和EGFR/Her1的双重作用，从而产生优于曲妥珠单抗的治疗效果值得期待。

五、总结与展望

ToGA试验在晚期胃癌的治疗中取得了巨大进步，但仍存在一些问题值得探讨：①曲妥珠单抗联合化疗的绝对获益率仅为12.8%，说明Her-2阳性患者亦存在曲妥珠单抗耐药，推测胃癌的发生可能存在其他信号通路，如Wnt信号通路和转化生长因子（TGF）-β旁路等。若可作用于上述通路，理论上可提高疗效；②虽然曲妥珠单抗的有效性已得到证实，但在早期胃癌中的应用仍需Ⅲ期临床试验的证实；③拉帕替尼等小分子酪氨酸激酶抑制剂在胃癌中的疗效有待进一步研究证实；④Her-2基因扩增和过表达在早期和转移性胃癌中高度一致，但个别IHC3+肿瘤基因扩增和蛋白过表达不一致[24]，由此一定程度上妨碍对疗效的预测和患者的筛选。

综上，Her-2/neu基因作为一种原癌基因，对肿瘤的侵袭和转移有促进作用。胃癌Her-2基因扩增与蛋白高表达的一致性报道不一，有待进一步证实。ToGA试验的结果提示检测胃癌组织Her-2表达状态不仅可预测患者的预后，且有助于指导临床治疗方案的选择。但Her-2检测受观察者和分析方法等诸多因素的影响，目前尚无统一标准。2011年4月我国启动了大规模Her-2检测质控认证项目，以促进国内Her-2检测的规范化，提高检测的准确性和治疗的针对性。此外，曲妥珠单抗在胃癌中的研究集中于辅助治疗，主要通过联合化疗降低胃癌根治术后患者的复发率；因原始和获得性耐药率较高，而诸多胃癌患者Her-2阴性，未来可能需要发现多作用靶点药物。

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