主动脉夹层动脉瘤术前护理及健康干预

2012-03-19陈春梅刘艳萍

卫生职业教育 2012年20期

陈春梅，刘艳萍

（酒泉市人民医院心胸外科，甘肃酒泉 735000）

主动脉夹层动脉瘤是主动脉疾病中最常见的类型，病情危重，病死率高。主动脉是有3 层结构（内膜、中膜和外膜）的血管，主动脉夹层动脉瘤是以主动脉中膜内血肿的形成为特征，血肿将内膜和外膜分隔而形成一个假腔（撕裂层）[1]，主动脉夹层动脉瘤形成后，既可以顺着血管走行向前扩展，也可以逆行至主动脉弓甚至升主动脉。而夹层血肿内的血流也可以再破入主动脉腔，少数情况下，夹层可以从外膜破裂引起心包内出血、胸腔出血和纵膈出血等导致猝死。我科2009年1月—2011年10月共收治主动脉夹层动脉瘤25例，现总结术前病情观察及护理体会，报告如下。

1 临床资料

我科2009年1月—2011年10月共收治主动脉夹层动脉瘤25例，其中男性16例，女性9例，年龄在25～72岁，平均46岁，经血管增强CT、血管彩超及血管造影检查确诊为主动脉夹层动脉瘤。绝大多数患者表现为突发的前胸、后背或腹部的剧烈疼痛。疼痛为撕裂样或刀割样，呈持续性，不能忍受，患者常烦躁不安，大汗淋漓，有濒死感。15例患者明确既往有高血压病史，其余未曾监测过血压。其中4例病情得到控制，平安转上级医院治疗。8例在住院4～9天内行经皮覆膜支架置入术。2例行外科手术治疗。1例停止发展，治疗显效22天后出院。4例因经济原因1～3天内放弃治疗出院。6例在入院0.5～3天死亡。

2 术前病情观察与护理

2.1 一般护理

启动急救程序，立即将患者置于重症监护病房给与必要的紧急处理。氧气吸入，监护仪持续检测心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，绝对卧床休息，留置套管针确保静脉输液通路，留取血尿标本，完善相关化验检查，满足病人需求，做好病情观察记录，为医生提供准确信息。

2.2 疼痛的观察护理

90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受。疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展，即主动脉是否继续剥离和停止剥离。由于夹层撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向亦不同，疼痛一般是沿着血管夹层分离的走向可放射至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还引起腰痛。如疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加剧则提示主动脉夹层动脉瘤有破裂的趋势，主动脉夹层动脉瘤远端重新破入血管腔则疼痛可骤然减轻。主动脉夹层动脉瘤引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，因此在应用降压药物同时，解除疼痛首当其冲。我们使用镇静止痛剂吗啡10 mg 或盐酸布桂嗪100 mg 肌肉注射，必要时4～6 h 重复一次。对单纯烦燥、入睡困难的患者可给予安定10 mg 肌肉注射。为了持续镇痛，通常会给予吗啡或地佐辛0.4 mg～1 mg/h 持续微量泵入。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，转移注意力，使患者情绪放松。

2.3 血压的监测及护理

观察生命体征，监测血压变化，将血压控制在适当水平，降低心肌收缩力，防止夹层进一步发展是本病治疗的重要环节。若血压偏高，可因主动脉瓣关闭不全而增加心脏后负荷及主动脉壁压力强度而发生左心功能不全或主动脉破裂；若血压偏低，则各组织器官供血不足进而引起多器官功能衰竭。对合并高血压者，我们采取下列措施。

（1）应用血管扩张剂，遵医嘱迅速给予硝普钠2～5μg/kg/min 或硝酸甘油0.2～1μg/kg/min 持续静脉泵入，同时每5～10分钟测量一次血压，一般收缩压控制在100～120 mmHg，平均压控制在60～70 mmHg 为宜。

（2）病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。一般给予卡托普利、噻嗪类利尿剂，联合硝苯地平30 mg/d 口服。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔、倍他乐克将心率控制在60～70次/min 较为理想，每30～60分钟测量一次血压。

（3）测量血压时，应同时监测双上肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药指标。

2.4周围血管搏动的观察及护理

主动脉夹层动脉瘤患者一个很重要的体征是肢体间脉搏、血压存在差异，因此应注意检查四肢的动脉搏动情况，观察动脉搏动是否消失，双侧是否对称，肢体皮肤温度有无异常，末梢循环是否良好等。发现异常及时报告医生。

2.5 神经系统症状观察与护理

病变累及营养中枢神经系统的动脉可造成肢体麻木无力、感觉异常、反射消失、偏瘫或截瘫、神经错乱、昏迷等。本组4例患者出现不同程度的神经系统症状，一例精神错乱。护理要点：（1）密切观察患者的肢体活动及反射、意识、瞳孔、生命体征，及时报告医生。（2）将瘫痪肢体保持功能位，定时给予被动活动及按摩，以预防压疮及肌肉萎缩。（3）对精神错乱者给予适当的肢体约束，使用床档，防止自伤、坠床等意外。

2.6 泌尿系统的观察及护理

主动脉夹层动脉瘤累及肾动脉可有血尿、少尿、甚至无尿。应留置尿管，观察尿量、尿色，保持出入量平衡，了解肾动脉是否受到内膜撕裂的影响，是否导致急性肾功能不全。同时加强基础护理，严格无菌操作，预防泌尿系感染。

3 健康干预

3.1 心理干预

因起病突然，疼痛剧烈，且大部分患者缺乏对疾病的认识，对预后非常关注，患者常烦躁不安、脾气暴躁，有濒死感，处于焦虑、恐惧状态。而精神紧张可导致血压升高，这就要求给予患者心理安慰和支持，及时观察患者的心理变化并予以疏导。可以列举治愈出院的病例，向患者阐述情绪稳定对疾病的重要性，耐心细致地解答患者提出的问题，增加安全感，使其真正信任医护人员，树立战胜疾病的信心，以免因不良心态而加重病情。特别是对所患疾病感到恐惧，经济条件差的患者，入院时有焦虑、紧张、悲观的心理存在，情绪很不稳定，导致血压波动大。因此，除帮助患者稳定情绪外还要做好家属的思想安抚工作，避免因家庭纠纷和经济问题增加患者的思想负担，使患者以最佳的心理状态接受治疗和护理。

3.2 生理需求的干预

（1）环境：保持病室内空气新鲜，室温适宜，安静整洁，避免强烈刺激，可留一亲人满足患者心理需求。

（2）活动：患者绝对卧床休息，除必要的检查外应该尽量减少搬动，避免突然改变体位和增加胸腹腔压力的活动，如剧烈咳嗽，用力翻身、大笑、打喷嚏、用力排便等。本组一例在暴发性咳嗽时猝死，一例不听劝阻擅自床上坐起时猝死。

（3）饮食及排泄：饮食方面为患者提供指导，进食低盐、低脂、低胆固醇易消化食物。控制体重，戒除烟酒，少食多餐；避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物。鼓励患者多吃蔬菜水果，保持大便通畅，定时排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂。若有便秘应用麻仁润肠丸一类的软便药物，保持通畅，排便困难者，可给予开塞露通便，坚持床上大小便。