个体化口腔护理在颌面外科术后患者中的应用

李彦俊

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

口腔护理是最基本的护理操作，在疾病发生发展过程中扮演着重要角色，在口腔颌面外科尤为重要，是大部分手术成功的重要环节。口腔颌面外科手术特别是经口途径的手术，因创口与口腔相通，患者常有张口受限、咬颌关系紊乱、颌间拴结固定等，致使患者进食受限或不能咀嚼，口腔机械性自洁作用降低，加上口内分泌物的滞留及组织缺损等因素，使口腔不洁加重。加之身体抵抗力下降，口腔内细菌大量繁殖，易引起伤口感染或加重伤口感染。临床上常采用擦拭法（用血管钳夹取浸有护理液的棉球擦拭口腔）进行口腔护理。2008年7月至2010年1月，对口腔颌面部手术后口腔内有伤口或颌面部多发性损伤及术后不能经口进食的146例患者，采用个体化的口腔护理，取得了满意的临床效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

一般资料：146例患者中，男89例，女57例，年龄4～78岁，平均45岁。其中口底囊性癌8例，颊癌5例，舌癌7例，右下颌骨造釉细胞瘤11例伴感染1例，左侧下颌骨骨纤维异常增生1例，不同程度颌面部广泛软组织挫伤、撕裂伤13例，多发性上、下颌骨骨折46例，右侧颧骨、上颌骨骨折、颅底骨折、颌面部多处软组织撕裂伤3例，面部火器伤、下颌骨骨折1例，下颌骨骨折33例，上颌骨骨折18例。

手术资料：口底囊性癌、舌癌切除+颈部淋巴结清扫术15例，颊癌切除+颈部淋巴结清扫+皮瓣转移术5例，单侧下颌骨切除+肋骨游离移植即刻整复术8例，单侧下颌骨切除+腓骨游离移植即刻整复术4例，颌面部清创缝合13例，颌间固定57例，颌骨牵引14例，颌骨骨折切开复位内固定术30例。

结果：伤口一期愈合144例，占98.63%，伤口二期愈合2例，占1.37%。1例外科ICU 转入患者，入院时伤口、口腔感染严重，占0.68%，经口腔护理治疗后，第5天感染控制。口腔感染治愈率100%。

2 护理

个体化口腔护理是针对患者的病情特点，在评估的基础上，采用多样、灵活的口腔护理操作，严防口腔护理并发症。

2.1 病情评估

详细、准确评估病情，制订个体化的口腔护理措施。评估在护理人员与患者第一次见面时就开始，直到患者出院才停止。要求每次操作前评估、边操作边评估。评估应从整体入手，评估内容包括：（1）生命体征、手术类型、麻醉方式和呼吸道通畅度；（2）口腔粘膜及组织有无异物、异味、出血、溃疡、死腔等；（3）注意口腔留置物（如牙弓夹板、结扎钢丝、橡皮圈、腭护板等）是否易位或脱出，固定物是否对组织有损伤等；（4）根据患者年龄、病情、痛阈等判断患者对口腔操作的耐受力。

2.2 个体化口腔护理

2.2.1 含漱 对经口内手术、张口不受限制的患者以含漱为主，含漱液以具有抑菌作用的漱口液或浓替硝唑漱口液，3～4次/天。

2.2.2 口腔冲洗 口底癌、舌癌手术后的患者，手术后不能经口进食且禁食时间较长，唾液分泌及吞咽减少，口腔自洁作用减弱，易发生伤口感染，口腔护理至关重要，术后24小时后进行口腔冲洗，3～4 次/天。

2.2.3 综合口腔护理 对口腔颊粘膜癌术后患者，加强口腔护理是防止术后感染的有效措施。由于手术的创伤及疼痛，使口腔机械性自洁作用受到影响，加之伤口分泌物流入口内，唾液的蓄积以及组织缺损等因素会加重口腔不洁，不利于伤口愈合，为此应做好如下几方面护理：（1）大部分患者不能经口进食，头颈部加压包扎的患者张口受限，如果做到耐心、细致、彻底应用温盐水冲洗，既能起到清洁口腔的作用，又能避免冷刺激使移植皮瓣血管痉挛影响血液供应；伤口有血痂者使用1%双氧水、温盐水棉球在明视下交替擦拭伤口3次/天；（2）在清洁口腔过程中不留死角，对口腔脱落的上皮组织及分泌物轻轻蘸出，避免存留于口腔内；（3）在进行口腔护理的同时，注意观察移植皮瓣的颜色，发现组织瓣苍白或暗红色说明动脉供血不足或静脉回流受阻，应及时处理以免组织瓣坏死；（4）观察肿胀情况，由于创伤的反应，转移后的皮瓣一般有不同程度的水肿，如水肿明显应查明原因，必要时采取在移植的组织瓣最低处拆除一针缝线，放置引流条，解除其张力等处理。

2.2.4 机械冲洗加含漱 对下颌骨切除、肋骨移植或腓骨移植术后的患者，采用机械冲洗和含漱法。冲洗液可用1%过氧化氢或1：5000 呋喃西林液，冲洗顺序为颊部、龈沟、牙间隙、结扎物，两次/天，冲毕用漱口液含漱，4次/天。

2.2.5 根据病情需要合理使用口腔护理措施 对颌面外伤术后患者，根据具体病情，合理使用冲洗、擦拭、喷洒、含漱法：（1）病情危重者，待病情较平稳，在心电监护下，再进行口腔护理。（2）对张口受限、口腔分泌物多、有死腔者（如颌间结扎术后）用冲洗法，双人操作（一人用口镜牵开颊部，并用抽有护理液的注射器接上牙科冲洗针，将针头轻轻从磨牙后区间隙插入，注入液体，按顺序冲洗，另一人持软质吸引管从另一侧磨牙间隙插入口腔，按顺序吸引）。（3）牙齿固定留有牙弓夹板者，用小纱布替代棉球擦拭口腔前庭及牙颊面，以免棉花纤维挂于钢丝上。（4）对于牙齿及口内固定物间隙中有食物残渣、异物者，用牙科探针或眼科镊子（8#）轻轻取出。（5）创面广、触之易出血者，应少擦拭，使用含漱与喷洒法相结合（应用喉头喷雾器将药液喷入口腔及创面，并用合适的漱口液含漱）的方法进行护理。

2.3 严防口腔护理并发症

2.3.1 防误吸、窒息 床旁备吸引器、氧气、气管切开包等急救用物，器械深入口腔不宜过深，以免刺激咽反射，引起呕吐。吞咽困难、咽反射迟钝者，口腔护理时，取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔内容物。

2.3.2 防伤口出血、裂开 对于皮瓣移植后或创面广、触之易出血者，在明视下操作，且操作轻柔，避免用擦拭法，吸引时避开伤口。

2.3.3 防口腔留置物脱出、易位 对口腔留置物多者，在多人协做下操作。操作后，仔细检查各留置物，如注意结扎丝有无松脱、折断、易位、压迫牙龈或刺伤唇颊黏膜、橡皮圈牵引力方向与力量是否合适，发现问题及时矫正处理。

2.3.4 预防和控制感染 清洗液、漱口液的选择遵守循证护理原则，不盲目使用。先测定口腔PH 值，中性选1：5000 呋喃西林，偏碱选2%硼酸，偏酸用2%碳酸氢钠或1%过氧化氢溶液[1]，保持颌面部敷料干燥，必要时更换敷料。对于口内有伤口者，选用具有抑菌作用的漱口液含漱后再配合其他方法进行口腔护理[2]。

2.3.5 防止诱发迷走神经及颈动脉窦反射[3]取适当的体位，神智清楚者一律取半坐位；上颌骨、颧骨骨折及切开复位、颌间结扎者，取仰卧端坐位；颌骨、颅骨骨折并存者取仰卧位。防头部扭曲、压迫伤口；对耐受力差、痛觉敏感者，操作前适当使用止痛剂。操作时注意病人的面色、心率变化，发生异常及时处理。

2.3.6 根据伤口愈合不同时期及创面情况决定口腔护理频度 组织水肿期口腔护理，每日6次；结痂干燥期，减少口腔清洁次数，增加含漱次数，创面喷洒漱口液，每日5～6次；肉芽生长期，停止清洗，用适当的漱口液反复多次含漱。

3 讨论

对口腔颌面外科术后的患者进行口腔护理，是预防和消除口腔感染、促进伤口愈合的重要护理方法，教材和传统的口腔护理常采用擦拭法[3～4]进行操作。

实践发现，口腔颌面外科术后患者，由于常常合并有张口受限、颌面部加压包扎等，口内难以伸入器械操作；口腔内留置物妨碍操作、易脱出；口内伤口易感染；易诱发不良神经反射等特点，擦拭法常存在以下局限性：（1）深入口腔的器械为血管钳、开口器、舌钳等，质硬、体积大，操作不灵活；（2）在患者咬合上下齿和张口（或用开口器开口）前提下擦拭牙齿外面和固有口腔，要求患者积极配合，但颌骨骨折及颌间固定手术患者因咬合关系紊乱、张口受限或需颌骨制动，不论患者是否清醒都无法配合操作，此情况下不允许强制性的张口，禁止使用开口器，必须选择其他的口腔护理方法；（3）有些在非直视下操作（如擦拭颊部、牙齿内面、硬腭时），有可能损伤口内伤口或使口腔留置物易位、脱出。因此必须采用灵活多样的口腔护理。

个体化口腔护理体现了对病人护理的针对性，操作方式的多样化，在一定程度上弥补了擦拭方法的局限性。个体化的口腔护理较彻底，且患者能耐受，对防止口腔术后感染、促进伤口愈合具有十分重要的意义。

[1]黄贞杰.白血病口腔护理体会[J].使用护理杂志，2001，17（5）：16.

[2]卢爱工，张秀云，代红.两种不同操作方式口腔护理的研究[J].护士进修杂志，1992，7（1）：21.

[3]王佳蕙.颌骨骨折病人口腔护理体位选择[J].使用护理杂志，1996，12（2）：87.

[4]陆爱萍.手术后危重病人的口腔护理[J].广西医学，2001，23（6）：1570-1571.■