36例脊髓亚急性联合变性临床资料分析

杨 奎，陈 军，刘 宁，鲁雅琴，陈江君，谷有全，王 颖，王天红

（兰州大学第一医院神经内科，甘肃 兰州 730000）

脊髓亚急性联合变性（Subacute Combined Degeneration of the spinal cord，SCD）是维生素 B12（VitB12）吸收和（或）代谢障碍引起的神经系统变性疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性截瘫及末梢型感觉障碍，严重时大脑白质及视神经亦可受累[1～3]。目前，该病的诊断主要依靠影像、电生理和生化检测技术，但影像学及电生理的改变需与神经系统其他疾病相鉴别，故其诊断缺乏特异性。一般认为临床有脊髓、周围神经损害以及血清VitB12 水平下降，便可以确诊SCD，但血清VitB12 水平并不能反映全身VitB12 水平及组织对VitB12的储备能力[4]，加之个别患者就诊前有VitB12的用药史，致使血清VitB12 水平在短时间内恢复正常。因此，血清VitB12 水平正常并不能完全排除SCD，需结合其他血液学指标、影像检查以及临床表现进行综合判断，方可避免误诊和延误患者病情。本文对兰州大学第一附属医院神经内科2002年4月至2011年12月收治的36例SCD 患者的临床资料进行回顾性分析，希冀为临床SCD的诊治提供思路借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料

SCD 患者36例，男27例，女9例；发病年龄19～70岁，平均（50.25 ±13.61）岁。从发病到明确诊断历时两周至一年，平均（15.6 ±12.5）周。既往病史包括慢性浅表性胃炎11例、胃溃疡3例、胃切除1例、冠心病3例、糖尿病15例以及营养不良3例（其中农村寄宿中学生1例，女性节食减肥者2例）。3例曾有口服维生素B12 史。

1.2 临床表现及体征

1.2.1 首发症状 36例SCD 患者中26例有明显首发症状，其中头晕、行走不稳、踩棉花感14例（53.9%）；双下肢或者四肢麻木9例（34.6%）；双下肢麻木并行走不稳2例（7.7%）；双下肢无力并行走不稳1例（3.8%）。

1.2.2 体征 深感觉障碍36例（100%），其中腱反射亢进21例（58.3%），腱反射减弱7例（19.4%）；Babinski 征阳性 16例（44.4%）；双下肢肌力降低（Ⅳ～V）1例（2.78%），Romberg 征阳性35例（97.2%）；有感觉平面的痛温觉障碍32例（88.9%）。

1.3 辅助检查

1.3.1 血生化检查 36例患者均进行血液常规及造血4 项（叶酸、VitB12、促红细胞生成素、铁蛋白）检查。检查结果表明，Vit-BI2 浓度低于正常值（74～516 pmol/L）3例（3/36），余33例（33/36）均在正常范围；周围血血红蛋白30例在正常范围（116～155 g/L）；6例有不同程度贫血；28例（77.8%）外周血红细胞平均体积（MCV）≥（97.6 ±11.8）（80～94 fL），红细胞分布宽度CV（RDW-CV）正常，红细胞分布宽度SD（RDW-SD）≤80 fL。

1.3.2 MRI 检查 36例患者均行脊髓 MRI 检查，其中 31例（31/36）可见脊髓后索片状等或长T1、长T2异常信号，病灶对称，其中 9例（9/31）位于颈髓，16例（16/31）位于胸髓；6例（6/31）胸髓萎缩；5例（5/36）未见脊髓异常表现。

1.3.3 肌电图检查 36例患者行肌电图检查，33例（91.7%）有异常改变：16例为运动、感觉神经传导速度均减慢，11例为单纯感觉神经传导速度减慢，4例为单纯运动神经传导速度减慢，2例纯肌肉电压增高。

2 治疗与随访

患者确诊后，积极给予VitB120.1～0.5 mg/d 肌注，并辅以叶酸及其他对症治疗，经过规范的VitBI2 治疗后，36例患者均有不同程度的好转。随访半年患者病情均好转，未再加重。

3 讨论

SCD 是神经系统的变性疾病，本病少见，多于中年发病，呈亚急性或慢性起病，一般无明确的发病时间。病变主要累及脊髓后侧索和周围神经，临床症状有贫血、深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪，常伴有周围性感觉障碍等。国外流行病学调查显示，平均确诊年龄为60岁，男女比例为1∶1.5，白种人随年龄增高发病率增加，65岁后为发病高峰期[5]。本组患者中老年居多，男性多于女性，二者之比为3：1，平均年龄（50.25 ±13.61）岁，发病年龄呈年轻化趋势，这与国内其他报道结果基本吻合[6～7]。头晕、行走不稳、踩棉花感为最常见的首发症状，绝大部分伴有周围神经损害。诊断主要依据患者的临床表现、体征、MRI、肌电图以及血液学检查结果。31例患者脊髓MRI 检查有异常信号，33例肌电图提示有异常改变，3例血清VitB12 水平降低，33例VitB12 水平处于正常范围，阳性率仅为8.3%。77.8%的患者MCV 增高，RDW-SD≤80 fL。Hb、红细胞数等贫血指标均正常。从发病到明确临床诊断历时两周至一年，平均（15.6 ±12.5）周。在入我院之前，所有病例均曾经在下级医院诊治，只有3例被诊断为SCD，其余都被诊断为周围神经病、颈椎病、脊髓脱髓鞘病和脊髓蛛网膜炎等。

传统理论认为VitB12 缺乏致其依赖酶活性下降引起的髓鞘结构完整性改变，以及VitB12 缺乏所致的蛋氨酸合成酶功能障碍是SCD 发病的关键[8]。但新近的研究表明，SCD 是由VitB12缺乏导致的脊髓细胞因子（TNF-α）与神经营养因子如表皮生长因子（EGF）、白介素 -6（IL-6）失衡所致[8～9]。由此可见，无论经典理论还是新近的研究结果均表明VitB12 缺乏在SCD的发病中起着重要作用。一直以来血清VitB12 水平降低是诊断SCD的重要依据，但是其水平正常或升高并不能排除SCD[10]，因血VitB12 水平与神经系统病变严重程度无直线相关性[11]。钴胺素被吸收入血后由血浆结合蛋白转运到细胞内，参与髓鞘和DNA形成，如果VitB12 转运和代谢障碍，即使血中VitB12 水平正常，细胞也不能充分利用钴胺素，影响有结合DNA 能力的NF-κB转录因子水平进而影响细胞转录过程[12]而导致SCD的发生。由于国内目前尚不能常规检测细胞内钴胺素水平，故不能确定血清VitB12 水平升高或正常的患者是否存在细胞内VitB12 缺乏。因此，寻求能间接反映机体内VitB12 水平的指标必定能提高SCD的诊断准确率。

红细胞平均容积（Mean Corpuscular Volume，MCV）、红细胞体积分布宽度（Red Blood Cell Volume Distribution Width，RDW）是近年来国外常用来反映周围血红细胞体积异质性的指标[13]。RDW-SD 和RDW-CV 即为在RDW的基础上常用的一项新的诊断指标，它能在十几秒内测得10万个细胞体积大小的SD 和CV 值，可及时、准确、客观地反映红细胞体积大小不等之程度[14]。SCD 患者由于VitB12 或叶酸缺乏，DNA 复制障碍，细胞质复制却不能分裂，从而导致细胞体积增大。有研究表明，MCV 升高可作为VitB12 缺乏的诊断指标之一，如果MCV≥115 fL，VitB12 缺乏可能性大约50%，如果MCV≥130 fL，则几乎肯定存在VitB12 或叶酸缺乏[15]，但也有外周血MCV 正常，RDW 增高至正常水平3 倍而VitB12 极度缺乏的病案报道[16]。通过本组36例患者临床资料的回顾性分析，我们发现这些病例除具有发病年龄偏低、男性高于女性、脊髓MRI 及肌电图异常外，更重要的特点是绝大多数患者外周血VitB12、Hb、红细胞数量正常，而MCV 增高，RDW-SD 降低，经VitB12 治疗后患者症状均有不同程度的好转。由此可见，外周血MCV、RDW的变化可在一定程度上反映机体内VitB12的代谢状况，对SCD的诊断和指导治疗具有一定的参考价值。本组患者绝大多数被基层医院所误诊，可能是由于患者早期症状的不特异性及医生对MCV、RDW-SD的临床意义的认识不足所致。鉴此，我们认为临床中应重视MCV、RDW-SD 在SCD 诊断中的参考价值。

[1]王维治，罗祖明.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2004.

[2]樊春秋，贾建平.中国人脊髓亚急性联合变性的临床特点（附40例分析）[J].中国神经精神疾病杂志，2005，31（2）:108-110.

[3]Healton EB，Savage DG，Brust JC，et al.Neurologic aspects of cobalamin deficiency[J].Medicine（Baltimore），1991，70（4）:229-245.

[4]王岚.亚急性合并变性与维生素B12[J].中国临床神经科学，2000，8（2）:139-141.

[5]Green R，Kinsella LJ.Current concepts in the diagnosis of cobalamin deficiency[J].Neurology，1995，45（8）:1435-1440.

[6]张艳蕉，赵晓梅，滕国志，等.亚急性脊髓联合变性31例临床与MR表现[J].中国实用内科杂志，2000，20（4）:227-228.

[7]樊春秋，贾建平.中国人脊髓亚急性联合变性的临床特点[J].中国神经精神疾病杂志，2005，31（2）:108-110.

[8]Scalabrino G.Cobalamin（vitamin B12）in subacute combined degeneration and beyond:traditional interpretations and novel theories[J].Exp Neurol，2005，192（2）:463-479.

[9]Scalabrino G.The multi-faceted basis of vitamin B12（cobalamin）neurotrophism in adult central nervous system:Lessons learned from its deficiency[J].Prog Neurobiol，2009，88（3）:203-220.

[10]Reynolds EH，Bottiglieri T，LaundyM，et al.Subacute combined degeneration with high serum vitamin B12 level and abnormal vitamin B12 binding protein:new cause of an old syndrome[J].J Arch Neurol，1993（50）:739-742.

[11]周晋，孟然，李国忠，等.亚急性联合变性与维生素B12 缺乏和巨幼红细胞贫血的研究[J].中华内科杂志，2004，43（2）:90-93.

[12]Yanaka N，Koyama TA，Komatsu S，et al.Vitamin B6 suppresses NF-κB activation in LPS-stimulated mouse macrophages[J].Int.J Mol Med，2005（16）:1071-1075.

[13]丛玉隆，马俊龙，杨崇萍，等.MCV/RDW 贫血分类法临床实用价值初步探讨[J].中国人民解放军军医进修学院学报，1990，11（1）:47-49.

[14]沈伽第.全血细胞自动分析新技术进展[J].军事医学科学院院刊，

1998，22（1）:61-65.

[15]Kapadia C.Cobalamin（Vitamin B12）deficiency:is it a problem for our aging population and is the problem compounded by drugs that inhibit gastricacid secretion[J].J Clin Gastroenterol，2000，30（1）:4-6.

[16]Jeevan Sekhar，Sally P，Stabler.Life-threatening megaloblastic pancytopenia with normal mean cell volume:case series[J].Eur J Intern Med，2007，18（7）:548-550.■