经皮内镜下胃造口空肠置管术在良性食管瘘患者中的应用

吕成倩，吕志武，王新红

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江哈尔滨150086

食管瘘病因较多，如不及时治疗，其易并发脓胸、纵膈脓肿及食管气管瘘等［1］，且预后较差，对于这种临床情况的最佳治疗方案在各种文献报道中尚无一致结论。本研究的目的在于评估经皮内镜下胃造口空肠置管术在良性食管瘘患者中应用的可行性及疗效。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2009年1月～2011年6月我院18例良性食管瘘患者行经皮内镜下胃造瘘术，男11例，女7例，年龄34～72岁;其中食管术后吻合口瘘6例，食管化学性烧伤2例，贲门失弛缓扩张术后食管瘘2例，食管肿物ESD术后食管瘘2例，食管异物穿破食管壁引起食管瘘4例，食管自发破裂2例。

1．2 仪器资料 CV-260电子胃镜(日本Olympus公司)、FQ-4SL-1异物钳(日本Olympus公司)、ASJ-1-S圈套器(美国COOK公司)、CH-18经皮内镜引导下胃造口管(Nutricia Medical Devices B．V．)、CH-8空肠营养管(Nutricia Medical Devices B．V．)。

1．3 置管方法 用Ponsky-Gauderer拖出法［2］行经皮内镜下胃造瘘术。患者术前禁食水，给予镇静和止痛药物，患者左侧卧位，胃镜进入胃腔后注气使胃充分膨胀，使肝叶上移及横结肠下移，确定胃壁及腹部紧密接触后，关闭胃镜室灯光，通过腹壁观察胃镜灯光来拟定合适的胃造瘘位置，本文观察的患者中有3例患者由于食管术后，部分胃移至胸腔，使寻找胃造瘘口位置较为困难，故此3例患者在X线下行胃镜操作，通过X线的辅助寻找合适的胃造瘘口位置，拟定合适的胃造瘘位置后，将胃镜灯光调整至拟造瘘部位后，造瘘部位局部消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉穿透腹壁至胃腔，造瘘部位做皮肤切口0．5 cm，用套管针经腹壁穿刺入胃腔，拔出针芯，置入导线进胃腔，通过胃镜活检孔放入圈套器，抓住导丝连同胃镜一同拔出，将导丝与胃造瘘管连接后，从腹壁牵引导丝使胃造瘘管从口腔、食管进入胃腔。再次插入胃镜至胃内观察造瘘管情况，使胃造瘘管蘑菇头与胃壁紧密接触后，腹壁局部消毒固定胃造瘘管，并使造瘘管盘片与腹壁保持轻度紧张状态，通过胃造瘘管内置入一根空肠营养管，在胃镜辅助下，利用异物钳抓住导管，逐渐将其送入空肠上段。

1．4 统计学分析 用SPSS 11．0统计软件进行数据处理，计量数据以均数±标准差表示。

2 结果

2．1 PEJ操作结果 PEJ平均操作时间为(21．75± 5．9)min，成功率94．44%，有1例患者操作失败，原因是食管术后，胃移至胸腔过多，未找到合适的造瘘位置。

2．2 并发症 操作中未发生与置管相关的并发症。置管后并发症发生率为11．11%，包括空肠管堵塞1例，经导丝疏通和5%碳酸氢钠溶液及生理盐水反复冲洗后解决，切口局部感染1例，经局部换药加强护理及应用抗生素后治愈。

2．3 疗效 置管成功后，经胃管接引流袋行胃肠减压及防止胃内容物反流入食管，经空肠管用输液泵匀速注入糖盐水，于24 h后输注肠内营养液，根据病人的耐受情况，开始以25 mL/h和500 mL/d给予，逐步过渡至全量为1 500～2 000 mL/d，速度为100～150 mL/ h［3］。有10例患者食管瘘并发脓胸，行胸腔闭式引流及抗生素治疗，定期行胸壁CT及血常规检查，脓胸愈合时间为(7．9±2．55)d。16例患者出院后行家庭肠内营养治疗，1例患者因年纪大，基础疾病多，状态差，继续住院治疗，1例患者胃造瘘失败;60 d后行胃镜检查，有9例患者食管瘘口愈合，拔出胃造瘘管，其余患者食管瘘口均较前变小，其中1例72岁患者因基础疾病多，食管瘘后形成脓胸，感染较重，在进行胃造瘘68 d后死亡;90 d后对剩余未愈患者进行胃镜检查，其中5例患者食管瘘口愈合，拔出胃造瘘管，其余患者食管瘘口均较前明显变小;120 d后对剩余2例未愈患者进行胃镜检查，患者食管瘘口愈合，拔出胃造瘘管。平均导管留置时间为(76．88±21．13)d。

3 讨论

食管瘘的病因很多，良性者常见的原因是食管异物、使用器械行食管扩张、食管憩室穿孔、纵膈脓肿、食管术后和食管的化学烧伤等［4］，良性食管瘘患者如不及时治疗，会形成纵膈脓肿、肺感染、脓胸及食管气管瘘等［1］，严重威胁患者生命，病死率较高。

目前对食管瘘患者的治疗有外科手术及自膨式食管金属加膜支架置入等［5-6］，外科手术对患者创伤大，术后可能出现食管狭窄等并发症，文献报道自膨式食管金属加膜支架置入的并发症发生率较高，置入支架后患者会有胸骨后疼痛、异物感、支架移位及脱落等并发症［7-8］，而且外科手术与自膨式食管金属加膜支架置入的费用均较高。

本研究显示经皮内镜下胃造口空肠置管术治疗食管瘘的优点:(1)通过胃造瘘管胃肠减压及引流胃内容物［9］，防止胃内容物对瘘口的刺激，有利于创面愈合，可以降低食管瘘患者纵膈脓肿、肺感染等并发症; (2)可以给予患者肠内营养，使患者的生活质量和营养状况得到明显改善;(3)患者的并发症少，发生率低，通过加强护理，可以防止并发症发生［10］;(4)胃造瘘费用较低，护理简便。

由此可见，经皮内镜下胃造口空肠置管术治疗食管瘘是一种有效、相对安全、可以广泛应用的方法，但这一结论还需要大样本进一步证实。

［1］ Reed MF，Mathisen DJ．Tracheoesophageal fistula［J］．Chest Surg Clin N Am，2003，13(2):271-289．

［2］Gauderer MW，Ponsky JL，Izant RJ Jr．Gastrostomy without laparotomy:a percutaneous endoscopic technique［J］．J Pediatr Surg，1980，15(6):872-875．

［3］Wang ZM，Ren JA，Jiang ZW，et al．Clinical application of percutaneous endoscopic gastrojejunostomy in gastrointestinal fistula patients［J］．Parenteral＆Enteral Nutrition，2009，16(1):35-39

汪志明，任建安，江志伟，等．经皮内镜下胃造口空肠置管术在肠外瘘病人的应用［J］．肠外与肠内营养，2009，16(1):35-39．

［4］ Al-Salem AH，Alkhuwaher H．Coexisting congenital diaphragmatic hernia．esophageal atresia．and tracheoesophageal fistula:a case report and review of the literature［J］．Int Surg，2008，93(3):141-144．

［5］Zhang C，Zhang LM，Yuan ZF，et al．Effects of self-expandable metallic stents and percutaneous endoscopic gastrostomy in the treatment of tracheoesophageal fistulas［J］．Shandong Medical Journal，2009，49 (48):17-19．

张川，张黎明，袁志芳，等．胃造瘘术与食管支架植入术对危重症气管食管瘘患者的疗效评估［J］．山东医药，2009，49(48):17-19．

［6］Qiu DS，Lu XW，Yang ZX，et al．Self-expanding metallic stents for treatment of esophageal stenosis and esophageal fistula［J］．International Medical Health Guidance News，2006，12(20):17-18

仇德升，卢兴武，杨忠新，等．自膨式金属内支架治疗食管狭窄和食管瘘［J］．国际医药卫生导报，2006，12(20):17-18．

［7］Wang MQ，Sze DY，Wang Z，et al．Delayed complication after esophageal sent placement．For treatment of malignant esophageal obstructions and esophagore spiratory fistulas［J］．JVIR，2001，12(4): 465-474．

［8］Yoon CJ，Shin JH，Song HY，et al．Removal of retrievable esophageal and gastro-intestinal stents:experience in 113 patients［J］．Am J Roentgenol，2004，183(5):1437-1444．

［9］Lin QR，Gan JL，Cui LR．Effect comparision of two methods of postoperative nasogastric decompression on gastric cancer patient［J］．Medical Information，2010，23(9):3475-3476．

林奇荣，甘健玲，崔丽荣．胃癌手术病人不同途径留置胃肠减压效果的比较［J］．医学信息，2010，23(9):3475-3476．

［10］Ke YN，Deng YH，Yang XY，et al．Nursing to the patients of percutaneous endoscopic gastrojejunostomy［J］．Guangzhou Medical Journal，2010，41(5):70-71．

柯娅楠，邓颖辉，杨晓燕，等．经皮内镜胃造瘘术及空肠置管术的护理［J］．广州医药，2010，41(5):70-71．