基因诊断一家系3例Wilson病报道

张敏娜，王春平

解放军302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心，北京100039

病例患者男性，23岁。因肝功能异常2年入院。患者2年前无症状查体发现转氨酶升高(ALT 100 U/L)，辗转于多家医院诊治，外院肝穿病理示:慢性胆道阻塞性病变，伴纤维化形成，纤维化程度相当于S3，考虑由原发性硬化性胆管炎所致。特殊染色:铜染色(++)、铁染色(-)，糖原染色:肝细胞内糖原颗粒无明显增多;淀粉染色(-)、HBsAg(-)、HBcAg(-)。疑诊“原发性硬化性胆管炎”。近1年偶感乏力，无其他不适。家族史:母亲患“肝硬化”，病因不明;1兄肝功异常，病因不明。既往史:无嗜酒史，无长期药物及毒物接触史，无炎性肠病史。入院查体:神志清楚，精神较好，应答切题，理解力、定向力、计算力无异常。面色如常，全身皮肤及巩膜无黄染，肝掌可疑阳性，未见蜘蛛痣。心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛。肝、脾均未触及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。实验室检查:血常规:WBC 3.36 ×109/L、RBC 4.54×1012/L、HGB 141 g/L、PLT 87×109/L;尿、大便常规检查均正常;血沉正常;PT/PA 11.5 s/99%。自身抗体系列检测(抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体M2亚型IgG抗体、抗平滑肌抗体、抗肝/肾微粒体抗体、抗胃壁细胞抗体)均阴性。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均正常。补体C3正常，补体C4 0.04 g/L。蛋白电泳:白蛋白 59.6%、γ-球蛋白21.8%。HBsAg(-)、抗 HCV(-)、抗-HAV IgM(-)、抗-HEV IgM(-)、抗-HEV IgG(-)。抗-EBV IgM(-)、抗-CMV IgM(-)、抗-CMV IgG(-)。肝功:TP 70 g/L、ALB 38 g/L、TBIL 19.9 μmol/L、DBIL 7.0 μmol/L、ALT 50 U/L、AST 52 U/L、ALP 113 U/L、GGT 509U/L、TBA 52 μmol/L，CHE 5 177U/L、LDH 149 U/L，肾功正常。血糖正常，总胆固醇5.23 mmol/L。血清铁正常。血电解质正常。AFP 4 ng/mL。铜蓝蛋白(ceruloplasmin，CPN)200 mg/L。腹部MR示:肝硬化，肝内多发再生结节形成，门脉高压并侧支循环形成，脾大。ERCP示:胆道系统通畅，未见明确病变。十二指肠镜示:食管静脉曲张，浅表性胃炎(红斑糜烂型);胆管及胰管未见明显异常。眼科会诊:裂隙灯下角膜K-F环(Kayser-Fleischer ring)阴性。肝穿病理切片会诊:肝内铜颗粒沉积，考虑为Wilson病，Ⅲ-Ⅳ期。进一步行ATP7B基因检测示:在外显子12和16各有一处病变。外显子12:AGA-AAA，Arg952lys(异常，出现纯合突变峰)，外显子16:GTC-GCC，Val 1140 Ala(异常，出现纯合突变峰)。确诊为:Wilson病。给予低铜饮食，青霉胺驱铜治疗，复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。随后对其母亲及哥哥进行ATP7B基因检测。母亲外显子12:AGA-AAA，Arg952lys(异常，出现杂合突变峰)，外显子16:GTC-GCC，Val 1140 Ala(异常，出现杂合突变峰)。哥哥外显子12:AGA-AAA，Arg952lys(异常，出现杂合突变峰)，外显子16:GTC-GCC，Val 1140 Ala(异常，出现杂合突变峰)。均明确Wilson病诊断。

讨论肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)，又称Wilson病(Wilson’s disease，WD)，是一种常染色体隐性遗传疾病，是由ATP7B基因突变导致的机体铜代谢障碍，过量的铜沉积于肝脏、肾脏、脑等组织中所引起的一系列临床综合征。以儿童、青少年多发，发病率为1/10万～1/30万，男女均有发病。其致病基因ATP7B基因定位于13q14.3，包括21个外显子和20个内含子，编码一种P型铜转运ATP酶(ATP7B蛋白)。Wilson病为少数可治疗的遗传性疾病之一，因此，早期诊断及治疗直接影响患者预后。

本例患者临床上主要表现为肝损害及血清CPN轻度降低。作为Wilson病重要诊断指标的角膜K-F环阴性，甚至初次肝穿病理未能明确诊断。在诊断过程中，主要抓住血清CPN略低、家族性非传染性肝损害的线索，完善各方面检查，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤及酒精性肝病等，考虑遗传代谢性疾病:Wilson病可能性大。最终经ATP7B基因分析明确此病例诊断。

在对此病例诊断及分析过程中，对Wilson病有了更加深刻的认识。角膜K-F环阳性虽然为确诊Wilson病的重要体征，但其阴性时不能排除诊断。据报道，以肝脏病变为主要表现的病例中，仅44% ～62%可检出角膜K-F环;以神经系统病变为主要表现的病例也有5%未能检出角膜K-F环。血清CPN＜200 mg/L是诊断Wilson病的有力依据，但并非所有患者均有此表现。CPN轻、中度降低的患者需进一步分析。而CPN正常，不能排除Wilson病。病理表现方面，在没有胆汁淤积的情况下，超微结构检测肝细胞线粒体内嵴空间增加，伴嵴突顶部囊状改变，可认为是诊断Wilson病的特异性标志。但由于Wilson病所处疾病阶段、铜在肝脏分布不均等因素影响，肝组织化学方法对Wilson病的诊断价值非常有限，故结果阴性不能排除Wilson病的诊断［1］。因此，对于临床表现不典型的Wilson病患者的诊断，ATP7B基因检测意义重大。据报道，国内外已发现500余种 ATP7B基因突变类型［Human Gene Mutation Database(Cardiff):Http:∥www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php and Wilson’s Disease Mutation Database:Http:∥www.Wilsondisease.med.ualberta.ca/index.asp［2］］。并且，其常见突变有明显的种族差异性。8号外显子的Arg778Leu被公认为中国、日本、韩国等亚洲地区的ATP7B基因突变热点［3-5］。欧洲、北美地区的基因突变热点主要集中在14号外显子的His1096Gln［6-7］。本文所报道的3例患者均为12、16外显子双位点复合突变。12、16号外显子虽非中国人ATP7B基因突变热点，但仍为中国人比较常见的突变位点，应作为优先筛查的位点［8］。有趣的是，12号外显子Arg952lys、16号外显子Val 1140 Ala均属于错义突变，有报道显示这两种突变均为非致病性突变(nondisease causing variant)［9］。但国内有报道显示，错义突变可影响蛋白质功能，从而致病［8］，与本文所报道病例情况一致。ATP7B基因突变型与临床表型之间的关系是近年研究的热点，国内多篇报道显示，作为中国人突变热点的Arg778Leu纯和突变与肝病表型密切相关，在诊断时具有较高的血清转氨酶水平，并且无义突变、移码突变与原发肝病表现、血清高转氨酶水平、低CPN水平密切相关。提示突变类型在一定程度上可预测临床表型［8，10］。韩国也有类似结论的报道［11］。但值得注意的是，由于大部分患者为复合、杂合突变，并由于可能未知修饰基因的存在，或环境因素的影响，基因型与表型之间的关系仍很复杂，不易界定。

Wilson病的治疗:青霉胺作为铜离子螯合剂对于WD有显著疗效。但其不良反应较多，约30%的患者因严重不良反应而停药。从小剂量逐步加量给药可以提高患者的耐受性。同样作为铜离子螯合剂的曲恩汀，化学结构却与青霉胺明显不同。因其不良反应小、疗效肯定，可用于不能耐受青霉胺治疗的患者。有研究显示，曲恩汀是WD初始治疗的有效药物，甚至对以失代偿肝硬化起病的患者亦可产生疗效［12］。锌剂与上述两种药物作用机制不同，主要是干扰肠道铜离子的吸收，一般用于维持治疗和无症状初治患者的治疗。肝移植是治疗Wilson病急性肝功衰竭和所有治疗无效的终末期肝病患者最有效的治疗。但不推荐作为具有严重神经症状但不伴肝硬化的Wilson病患者的治疗手段。需要注意的是，对于准备行亲体肝移植的Wilson病患者，应对供体进行ATP7B基因检测以筛查本病。作为近年研究热点的分子生物学治疗，包括蛋白分子伴侣药物(4-丁酸苯酯、姜黄素)、肝细胞移植、基因治疗虽仍处于实验研究阶段，但有望成为Wilson病的有效治疗手段。

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