降眼压药物预防LASIK术后屈光回退△

牟章兵 吴宁玲 莫 静 谢艾芮 黄 旭 赵江华

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)与准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)相比较，其术后稳定性大大提高，但是对于高度或超高度近视患者来说，屈光回退的发生率依然相当高［1-2］。一般认为，LASIK术后屈光回退的发病机制可能与组织增生和角膜前膨有关［3］。国内外均有文献报道在LASIK术后早期，角膜后表面曲率均存在不同程度的前膨，认为角膜前膨可能对屈光回退有一定影响［4-5］。另外，也有研究发现，LASIK术后屈光回退眼的中央角膜厚度增加幅度与非回退眼一致［6］，不同之处在于角膜前后表面曲率的增加，因此认为角膜厚度增加(组织增生所致)可能并不是屈光回退的主要因素，而全角膜前膨才是真正原因。我们设想:既然角膜前膨是LASIK术后屈光回退的重要原因，而眼压是角膜前膨的唯一内在动力，如果在术后早期运用降眼压药物使患者的眼压处于相对低水平，减轻角膜前膨程度，可能会对屈光回退起到一定预防作用。为此，我们设计了降眼压药物20 g·L－1盐酸卡替洛尔眼液预防LASIK术后屈光回退的前瞻性随机对照临床试验，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年11月至2009年1月在我院眼科行LASIK患者200例(394眼)，随机分为试验组(加用20 g·L－1盐酸卡替洛尔眼液)和对照组:试验组100例(198眼)，年龄(25.28±5.36)岁，男48例，女52例;对照组100例(196眼)，年龄(24.10±4.98)岁，男46例，女54例。根据术前屈光度将试验组和对照组再次分为低度、中度、高度和超高度四个亚组，根据角膜基质床厚度分为A组(＜300 μm)、B组(300～350 μm)和C组(＞350 μm)三个亚组。术前均作裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、近视力、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、客观验光、主觉验光(日本，NIDEK RT-2100综合验光仪)、角膜地形图(美国，TOMEY-4角膜地形图仪)、角膜曲率、角膜厚度、眼轴长度、眼压、泪膜破裂时间(BUT)、裂隙灯、散瞳眼底检查等。

1.2 手术方法和术后处理 使用法国Moria M2型角膜板层刀的90刀头制作角膜瓣，VISX S4准分子激光仪完成激光切削行LASIK手术。所有病例均由同一手术医师完成。对照组使用1 g·L－1氟米龙眼液滴眼，每天4次，以后每周递减1次，共滴4周; 1 g·L－1透明质酸钠眼液滴眼每天4次，滴8周;10 g·L－1羧甲基纤维素钠眼液睡前1次。试验组在对照组用药方案的基础上加用20 g·L－1盐酸卡替洛尔眼液滴眼，每天2次，滴2周，然后每天1次，滴2周。要求患者术后1 d、1周、1个月、3个月和6个月常规复查，每次均做UCVA、客观验光、角膜地形图、角膜曲率、裂隙灯等检查。

1.3 统计学方法 采用SAS 8.0统计软件包进行数据处理。两组术后6个月的屈光回退率比较采用χ2检验;两组及各亚组各指标比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前指标 139例(275眼)患者完成有效临床观察，将其纳入分析统计病例。试验组71例(140眼)，其中低度、中度、高度和超高度亚组分别为14例(27眼)、24例(48眼)、22例(44眼)和11例(21眼);A、B和C亚组分别为18例(36眼)、30例(59眼)和23例(45眼)。对照组68例(135眼)，其中低度、中度、高度和超高度亚组分别为13例(26眼)、23例(46眼)、23例(45眼)和9例(18眼);A、B和C亚组分别为16例(31眼)、29例(58眼)和23例(46眼)。两组患者的年龄、术前屈光度、BCVA、角膜曲率、角膜厚度、眼压和基质床厚度差异均无统计学意义(均为P＞0.05，见表1)。

表1 两组术前各项指标比较Table 1 Comparison of preoperative indexes between two groups

2.2 术后屈光回退率 试验组术后6个月屈光回退1眼，回退率为0.71%;对照组屈光回退7眼，回退率为5.19%，2组比较差异有统计学意义(χ2= 4.863 9，P=0.027 4)。

2.3 术后UCVA 2组术后UCVA比较见表2，由表2可以看出:两组术后1 d UCVA比较，差异无统计学意义，随后均呈上升趋势，其中试验组上升相对较慢，在术后1周、1个月和3个月均稍低于对照组，但差异均无统计学意义;术后6个月对照组则出现下降趋势，而试验组依然稳步上升，并明显高于对照组。这种变化趋势在两组的高度、超高度和A亚组病例尤为显著，而在低度、中度、B和C亚组病例而言，术后各时间点差异均无统计学意义。

2.4 术后过矫屈光度 术后2组过矫屈光度比较见表3，由表3可以看出:两组及其各亚组术后1 d均存在不同程度的过矫屈光度，差异无统计学意义。过矫屈光度数随时间延长不断降低，而试验组降低较慢，术后1周、1个月、3个月和6个月均稍高于对照组，但差异无统计学意义(均为P＞0.05)。该变化在两组的高度、超高度和A亚组病例显得更为突出，过矫屈光度变化幅度亦增大，试验组术后1周、1个月、3个月和6个月均明显高于对照组，并且差异有统计学意义，而两组的低度、中度、B亚组和C亚组病例术后各时间点差异则无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.5 术后角膜曲率 术后2组角膜曲率比较见表4，由表4可以看出:两组及其各亚组术后1 d角膜曲率差异无统计学意义，以后角膜曲率随着时间的延长均呈增加趋势，其中试验组相对稳定，增加较慢，术后1周、1个月、3个月和6个月均稍低于对照组，但差异无统计学意义。而试验组的高度、超高度和A亚组病例则明显低于对照组，且差异有统计学意义，两组的低度、中度、B亚组和C亚组病例的角膜曲率各时间点差异均无统计学意义。

表2 两组及其各亚组术后各时间点UCVA比较Table 2 Comparison of postoperative UCVA among two groups and their subgroups (s)

表2 两组及其各亚组术后各时间点UCVA比较Table 2 Comparison of postoperative UCVA among two groups and their subgroups (s)

Note:EG:experimental group;CG:control group;Compared with control group，▲P＜0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 0.92±0.15 0.98±0.19 1.15±0.20 1.24±0.25 1.28±0.28▲2±0.27 CG(n=135) 0.93±0.12 1.01±0.21 1.16±0.21 1.26±0.27 1.21±0.23 Low subgroup EG(n=27) 0.99±0.13 1.07±0.18 1.21±0.23 1.32±0.28 1.33±0.32 CG(n=26) 0.99±0.11 1.08±0.17 1.22±0.19 1.33±0.30 1.32±0.29 Middle subgroup EG(n=48) 0.98±0.12 1.06±0.18 1.18±0.20 1.30±0.25 1.31±0.30 CG(n=46) 0.99±0.12 1.05±0.16 1.20±0.23 1.31±0.27 1.29±0.26 High subgroup EG(n=44) 0.94±0.09 0.98±0.11▲ 1.10±0.14▲ 1.21±0.18▲ 1.27±0.30▲CG(n=45) 0.95±0.08 1.05±0.09 1.18±0.19 1.29±0.24 1.20±0.26 Over-high subgroup EG(n=21) 0.85±0.11 0.91±0.08▲ 1.05±0.08▲ 1.09±0.20▲ 1.18±0.23▲CG(n=18) 0.84±0.07 0.98±0.10 1.13±0.15 1.17±0.22 1.01±0.16 A subgroup EG(n=36) 0.89±0.08 0.93±0.09▲ 1.07±0.11▲ 1.15±0.21▲ 1.24±0.27▲CG(n=31) 0.88±0.10 1.03±0.12 1.15±0.18 1.23±0.19 1.16±0.19 B subgroup EG(n=59) 0.95±0.11 1.04±0.15 1.16±0.25 1.28±0.29 1.30±0.30 CG(n=58) 0.95±0.13 1.05±0.16 1.18±0.22 1.30±0.30 1.28±0.31 C subgroup EG(n=45) 0.98±0.10 1.08±0.19 1.19±0.22 1.33±0.31 1.33±0.25 CG(n=46) 0.98±0.12 1.10±0.20 1.20±0.20 1.32±0.29 1.3

表3 两组及其各亚组术后各时间点过矫屈光度比较Table 3 Comparison of postoperative diopter among two groups and their subgroups (s，φ/D)

表3 两组及其各亚组术后各时间点过矫屈光度比较Table 3 Comparison of postoperative diopter among two groups and their subgroups (s，φ/D)

Note:Compared with control group，▲P＜0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 1.13±0.61 1.03±0.57 0.88±0.53 0.51±0.44 0.13±0.42 CG(n=135) 1.15±0.59 0.95±0.48 0.76±0.58 0.33±0.38 －0.02±0.57 High subgroup EG(n=44) 1.24±0.72 1.08±0.57▲ 0.77±0.52▲ 0.42±0.47▲ 0.15±0.41▲CG(n=45) 1.27±0.65 0.83±0.50 0.45±0.38 0.19±0.34 －0.06±0.37 Over-high subgroup EG(n=21) 1.81±0.95 1.38±0.74▲ 0.92±0.59▲ 0.55±0.42▲ 0.18±0.31▲CG(n=18) 1.78±0.86 1.06±0.63 0.63±0.51 0.21±0.38 －0.11±0.36 A subgroup EG(n=36) 1.45±0.91 1.19±0.66▲ 0.80±0.49▲ 0.47±0.33▲ 0.20±0.35▲CG(n=31) 1.43±0.84 0.94±0.67 0.52±0.51 0.18±0.45 －0.09±0.44

表4 两组及其各亚组术后各时间点角膜曲率比较Table 4 Comparison of postoperative corneal curvature among two groups and their subgroups(s，φ/D)

表4 两组及其各亚组术后各时间点角膜曲率比较Table 4 Comparison of postoperative corneal curvature among two groups and their subgroups(s，φ/D)

Note:Compared with control group，▲P＜0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 37.86±1.93 37.94±1.89 38.05±1.75 38.26±1.98 38.50±1.70 CG(n=135) 37.91±2.07 38.10±1.97 38.32±1.99 38.49±1.82 38.73±1.79 High subgroup EG(n=44) 36.19±1.95 36.31±1.88▲ 36.47±1.91▲ 36.62±2.03▲ 36.76±1.74▲CG(n=45) 36.24±2.01 36.68±1.83 36.85±1.80 37.03±1.94 37.11±1.86 Over-high subgroup EG(n=21) 33.28±2.10 33.46±1.98▲ 33.72±2.07▲ 33.97±2.13▲ 34.13±1.80▲CG(n=18) 33.23±2.16 33.87±2.05 34.18±1.76 34.51±2.04 34.75±1.93 A subgroup EG(n=36) 34.92±1.84 35.09±2.00▲ 35.31±1.95▲ 35.48±1.87▲ 35.67±2.15▲CG(n=31) 34.88±1.92 35.43±2.08 35.75±1.86 35.86±1.94 36.10±1.89

3 讨论

LASIK是目前矫正近视的主流屈光手术，随着该手术的广泛开展和相关设备的不断改进，手术的成功率也越来越高。然而，手术的成功并不意味着就一定会拥有良好的手术效果，因为LASIK矫正近视如同陶器的制造过程(原料筛选、毛坯成形、干燥塑形和烧制定形等步骤)，手术的成功只是最初最基本的步骤，术后还有一个漫长的重塑形和稳定的过程，屈光回退则是在该过程中出现的一个相对常见的并发症，严重者会影响手术效果。目前治疗LASIK术后屈光回退的确切方法是在角膜厚度足够、屈光度稳定和排除圆锥角膜的情况下行增强术，但是存在一些问题:(1)高度或超高度近视患者术后发生屈光回退的比率相对较高，其术后剩余角膜厚度本来就薄，致使较多屈光回退患者无法满足行增强术的条件;(2)再次手术增加了患者的手术风险和术后继发性圆锥角膜的发生率。假如不适合行增强术的患者，就只能重新验光配镜。我们也曾尝试运用降眼压药物来处理LASIK术后屈光回退，经治疗后UCVA大幅度提高、回退屈光度和角膜曲率降低，显示出较好的疗效［7-8］，国外文献也有相似报道［9］。但是进一步的研究发现，停用降眼压药物后大部分病例出现疗效反弹，表现为UCVA下降、屈光度回退和角膜曲率增加［10］，所以对于LASIK术后屈光回退，预防重于治疗，一旦出现屈光回退，目前尚没有疗效和稳定性均好的药物。

虽然降眼压药物对LASIK术后屈光回退的疗效稳定性差，但在治疗和反弹过程中表现出UCVA与回退屈光度和角膜曲率的同步变化，进一步佐证了角膜前膨确实是屈光回退的重要原因，为降眼压药物预防屈光回退提供了理论依据。本文就我院2008年11月至2009年1月行LASIK的患者采用降眼压药物——20 g·L－1盐酸卡替洛尔眼液预防LASIK术后屈光回退的前瞻性随机对照临床试验，评估20 g·L－1盐酸卡替洛尔眼液预防屈光回退的临床效果，并初步探讨其作用机制。本研究结果表明，试验组屈光回退的发生率降低了，试验组屈光回退率低于对照组(0.71%、5.19%，χ2=4.863 9，P= 0.027 4)。两组术后UCVA均呈上升趋势，其中试验组上升相对较慢，在术后1周、1个月和3个月均稍低于对照组，术后6个月对照组则出现下降趋势，而试验组依然稳步上升，并且明显高于对照组。这种变化趋势在两组的高度、超高度和A亚组病例尤为显著，而对于两组的低度、中度、B亚组和C亚组病例而言，术后各时间点差异均无统计学意义。同时随着时间的推移，两组过矫屈光度逐渐下降，角膜曲率逐渐上升，但是试验组变化相对较小，过矫屈光度和角膜曲率都显得更加稳定，同样这种变化在两组的高度、超高度和A亚组病例显得更为突出，术后1周、1个月、3个月和6个月各时间点差异均有统计学意义。由此可见，降眼压药物确实能减少LASIK术后屈光回退的发生率，特别是在高度、超高度近视以及角膜基质床厚度偏薄的患者中表现更为突出，其机制可能是该药物使患者术后早期的眼压处于相对低水平，让角膜在一个相对正常的形态(而不是前膨的情况)下进行重塑形，从而增加了屈光度和角膜曲率的稳定性，对LASIK术后屈光回退的预防和手术效果的提高起着积极作用。在实际的临床工作中，进行个体化使用降眼压药物，在预防LASIK术后屈光回退方面同样也取得了一些成绩［11］。

综上所述，本研究证实了降眼压药物(20 g· L－1盐酸卡替洛尔)眼液能减少LASIK术后屈光回退的发生率，提高手术效果，特别对于高度、超高度近视以及角膜基质床厚度偏薄的患者，明显增加术后屈光度和角膜曲率的稳定性，在预防屈光回退方面可能起着积极作用。当然不是所有患者都需要常规使用降眼压药物，应该根据患者的具体情况进行个体化用药。另外，降眼压药物种类繁多，作用机制和降眼压效果也不尽相同，到底采用何种药物、具体用量和疗程以及让眼压处于何种水平，才能有效预防LASIK术后屈光回退，尚需进一步研究。

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