玻璃体切割联合超全视网膜光凝、白内障摘出术治疗新生血管性青光眼△

赵 宁 万 超 刘宁宁 王建英 陈 蕾 才 娜

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)常由广泛累及眼后节的缺氧或局部性眼前节缺氧引起，以视网膜中央静脉阻塞、分支静脉阻塞或增生性糖尿病视网膜病变引起为多见［1］，是一种较难治疗的致盲性血管疾病相关性青光眼，用一般抗青光眼药物和手术治疗效果欠佳。我们通过玻璃体切割联合白内障摘出、超全视网膜光凝治疗该病，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2010年12月因NVG在我院接受手术治疗的患者12例15眼，其中，男7例，女5例，平均年龄52岁(45～76岁)。高血压3例，糖尿病5例，糖尿病合并高血压4例。所有患眼的虹膜和房角均可见新生血管，5眼有瞳孔缘色素膜外翻，7眼虹膜周边前粘连，引起房角闭塞。7眼有玻璃体积血，2眼有前房出血。手术前视力光感～0.25，眼压28～66 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，平均49 mmHg。

1.2 手术方法 术眼常规消毒，20 g·L－1利多卡因3 mL球后注射、2 mL筛前注射麻醉，于术眼上方角膜缘做8 mm结膜瓣，颞下方角膜缘做3 mm结膜瓣，分别放射状剪开，做标准玻璃体切割三通道，置灌注头于颞下方，于上方做角巩膜缘隧道切口，超声乳化吸出白内障，行玻璃体切割，尽量切除全部玻璃体及玻璃体内积血和纤维血管膜组织，如有视网膜脱离，使用气-液交换、重水使脱离的视网膜复位，其后施行超全视网膜光凝，对于房角较窄、大部分闭塞且房角有新生血管的病例施行90°范围的睫状突光凝;根据视网膜有无裂孔及裂孔位置决定是否填充惰性气体(C3F8)或硅油，植入人工晶状体(如填充硅油则于二期手术取出硅油时植入人工晶状体)，于5点钟位周边虹膜做Ando孔(注入硅油的病例不做Ando孔)。术后随访6～18个月，平均10个月。

1.3 数据分析 应用SPSS 12.0软件，将术前术后眼压差与颜华等［2］应用玻璃体切割联合小梁切除手术后眼压差进行t检验。

2 结果

术中共有3眼填充硅油，12眼填充惰性气体。硅油填充眼于术后3个月取出硅油，植入人工晶状体同时填充惰性气体。治疗前后患者情况见表1。

2.1 眼压 手术后1周平均眼压为23 mmHg，2周为19 mmHg，4周为16 mmHg，12周为17 mmHg，末次复诊时眼压为18 mmHg，均显著低于手术前眼压。末次复诊时，13眼(86.7%)眼压控制在正常水平，另2眼眼压(22 mmHg、25 mmHg)稍高于正常，但较术前(50 mmHg、65 mmHg)明显下降。

2.2 视力 末次复诊时视力提高11眼(73.3%)，视力不变4眼(26.7%)，无视力下降及丧失者;其中1眼最好视力0.60，0.10～0.30者5眼，0.01～0.10者4眼，数指/眼前3眼，光感2眼。

表1 玻璃体切割联合手术治疗前后患者情况Table 1 Results of vitrectomy，ultra-retinal laser photocoagulation and cataract extractionfor neovascular glaucoma

2.3 新生血管消退情况 术后1周所有术眼虹膜新生血管均有不同程度萎缩，术后4周大部分消退，房角新生血管大部分萎缩，术后12周虹膜新生血管全部消退。

2.4 并发症 术中2眼前房积血，行前房冲洗后残留少量出血，术后给予止血、促吸收药物治疗，全部吸收。所有术眼术后前房正常炎症反应，常规抗炎药物治疗，无并发症。

2.5 与小梁切除联合手术结果比较 颜华等［2］应用玻璃体切割联合小梁切除手术治疗NVG 7眼，患者术前眼压为54 mmHg，与本组患者相比差异无统计学意义(t=0.909，P=0.374)，术后眼压平均下降了36 mmHg，与本组资料(术后眼压平均下降了31 mmHg)相比，差异亦无统计学意义(t=1.226，P= 0.235)。

3 讨论

NVG是临床上最常见的一种难治性青光眼，多数是由视网膜静脉阻塞或增生性糖尿病视网膜病变等血管性疾病引起的。大部分患者同时合并玻璃体积血、并发性白内障，因此联合手术是NVG常用的手术方式。我们采用的术式有以下几个优点:

(1)超全视网膜光凝能有效治疗眼底缺血，使新生血管消退。最新研究发现，NVG的发生与视网膜缺血引起新生血管促进因子释放有关，其中主要为血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)。众所周知，对可能引起视网膜缺血病变的血管性疾病，早作全视网膜光凝是防止发生虹膜新生血管及NVG的有效措施［3］。超全视网膜光凝可以终止或减少VEGF的释放，使虹膜新生血管迅速消退。全面、有效的超全视网膜光凝术是治疗的关键。而能否做到超全视网膜光凝，取决于术者的手术技能。

(2)白内障超声乳化吸出术，有助于阻止VEGF到达房角和虹膜。VEGF释放后，必须作用于虹膜和房角才能导致虹膜、房角的新生血管产生。晶状体摘出，尤其是晶状体后囊不完整或YAG激光后囊切开后，VEGF更易到达虹膜和房角，因而NVG发生率增高。我们采用的是超声乳化白内障吸出术，完整保留了晶状体的后囊，有效地阻止了VEGF到达房角和虹膜，而且能更全面地观察视网膜，使全视网膜光凝能更充分、顺利地进行。

(3)较联合抗青光眼术优势:玻璃体切割联合小梁切除术，是目前治疗NVG普遍采用的术式，术后眼压迅速下降。我们虽未联合小梁切除、青光眼阀植入等直接降眼压术式，术后短期内患者眼压未有很大程度的降低，但患者术后炎症反应轻，远期效果良好，术后视力也有一定程度的恢复。与颜华等［2］应用玻璃体切割联合小梁切除手术治疗NVG所得结果比较，两组术后对眼压的控制没有明显差异，且术后并发症均较少。有学者应用青光眼引流阀植入术治疗NVG［4］，虽然能在短期内控制眼压，但术后易发生浅前房、低眼压、脉络膜脱离等并发症，且术后炎症反应也相应加重。

(4)眼内填充物的作用:本次纳入研究的患者中，大部分术中填充惰性气体C3F8。C3F8作为一种膨胀性气体，具有一定的表面张力，在玻璃体切割手术后注入玻璃体内，能够顶压视网膜，防止视网膜脱离［5］。但下方裂孔需要特殊体位，患者无法保持，因此有3眼视网膜脱离、下方视网膜裂孔者术中填充了硅油，硅油的填充隔断了眼前后节，也是阻止房角新生血管生成的有效手段，能起到有效顶压的效果，有利于手术后及时补充激光光凝，还可以防止手术后的纤维增生［6］。

(5)Ando孔的作用:玻璃体切割手术后前房易有炎性渗出，如控制不及时，极易发生虹膜后粘连，严重时发生瞳孔闭锁，导致高眼压。本组病例中除注入硅油的3眼外，均于5点钟位周边虹膜制Ando孔，以使前后房沟通，预防术后因虹膜粘连导致瞳孔闭锁引起的眼压升高［7］。

(6)睫状突光凝减少房水分泌:对房角较窄且有房角新生血管的患眼施行了90°范围的睫状突光凝，使房水分泌减少而降低眼压;睫状突光凝的范围控制在90°，既能减少房水的分泌，又可以防止眼压过低导致的眼球萎缩。在直视下行睫状突光凝术，较睫状体视网膜冷凝术具有更好的可控性、准确性，且损伤较小［8］。

不足之处:本研究2眼出现前房积血，经过吸收剂治疗后全部吸收。近年来，有研究者应用抗VEGF药物玻璃体内注射治疗NVG取得了良好的效果［9］。但治疗效果不能持久，需要多次注射。如能在玻璃体手术前于玻璃体内注射抗VEGF药物，待房角、虹膜新生血管减少后再行玻璃体切割术，可减少术中、术后出血并发症的发生。但抗VEGF药物抑制新生血管生长作用的持续时间，对角膜内皮细胞、晶状体和小梁网等是否有毒性作用，以及它们对VEGF所有亚型的拮抗作用特点尚不明确［10］，均有待进一步研究。

综上所述，玻璃体切割联合白内障超声乳化摘出及超全视网膜光凝术可有效地治疗NVG，减少手术并发症的发生。

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