新型抗血小板药普拉格雷治疗冠心病60例

(浙江省宁波市鄞州第二医院急诊内科，浙江 宁波 315040)

普拉格雷是由第一制药三共公司和礼来公司联合开发的新型抗血小板药，是一种前体药物，在体内酶的作用下经代谢后形成活性药物分子，与血小板P2Y12受体结合而发挥抗血小板聚集的功效。大量临床研究证明，普拉格雷具有比目前抗血小板主导产品氯吡格雷更好的抗凝效果，能降低患者心脏病、中风以及因心脑血管事件死亡的发生率，且起效快、疗效好、药物作用迅速，具有良好的耐药性、应答性和较高的生物利用度，不良反应发生率也较低。应用普拉格雷可很好地改善和预防心血管疾病的发生[1]。笔者评价了普拉格雷在冠心病患者中的临床疗效和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选冠心病患者120例，随机分为治疗组和对照组。治疗组60 例，其中男 35 例，女 25 例;平均年龄(45.3±9.9)岁;体重指数24.8 kg/m2;高血压16例，高脂血症22例，糖尿病25例;对照组 60 例，其中男 38 例，女 22 例;平均年龄(46.5±10.2)岁;体重指数23.9 kg/m2;高血压18例，高脂血症21例，糖尿病23例。排除标准[5]:严重的精神或神经症状且不能合作者;出血性脑卒中患者;未能有效降压的高血压患者;慢性房颤患者;严重肝肾功能不全患者;其他经临床证实的有持续性血小板减少症或中性粒细胞减少症患者等。两组一般情况相似(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法和观察指标

两组患者治疗前均服用抗血小板药阿司匹林，同时治疗组患者服用普拉格雷片(美国礼来，5 mg/片，临床试验用)60 mg/10 mg(负荷量/维持量)，对照组患者服用硫酸氯吡格雷片(赛诺菲＜杭州＞制药有限公司，75 mg/片，批号为 20111003)600 mg/75 mg(负荷量/维持量)，均服药28 d。分别观察两组患者服药前后二磷酸腺苷(ADP)诱导的平均血小板聚集率(MPA)、平均血小板反应指数(PRI)和用药期间不良反应发生情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用 χ2检验，组内比较采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1。药物活性代谢物的峰值对血小板P2Y12抑制作用治疗组更早，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。同时，治疗组相对于对照组能更持久地发挥抗血小板作用。治疗组发生腹痛便秘1例，其他1例;对照组发生消化道出血1例，血象变化1例，腹痛便秘1例，其他2例。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。

表1 两组平均血小板聚集率和平均血小板反应指数比较(X ± s，%)

3 讨论

临床研究显示，在冠心病患者的治疗中，约有11%～34%的患者对氯吡格雷的治疗作用无有效应答，即具有非应答性。氯吡格雷和阿司匹林联合用药有时并不能有效降低这部分对冠心病患者中风、心脏疾病及其他缺血性心血管事件的发生。这可能与氯吡啶格雷自身的一些缺陷有关，如在不同患者的治疗中个体差异大，药物作用较慢，不良反应发生率与阿司匹林接近[1]。

普拉格雷是一种新型血小板二磷酸腺苷受体抑制剂，可有效抑制血小板的活化与聚集，从而起到溶栓的作用。普拉格雷为前体药物，以外消旋体混合物的形式经口服进入体内后需转化为活性代谢物才能发挥其抑制血小板聚集作用[2]。Rehmel等[3]对普拉格雷口服后的2种主要代谢产物进行了探讨，结果表明，在体内羧酸酯酶的作用，普拉格雷迅速水解，生成R－95913硫代内醋，它在人体血浆内循环，没有生物活性，经进一步代谢开环后，生成具有2个手性中心的化合物R－138727，该化合物是4个立体异构体的混合物，具有生物活性，起着抑制P2Y12受体的作用。由于其代谢率比较高，口服后体内能产生更多的活性代谢物作用于血小板，产生的抗凝效果明显优于氯吡格雷。此外，在稳定性心绞痛和急性冠脉综合征介入手术中，普拉格雷都有比氯吡格雷更强的表现，但抗血小板作用越强，也就越容易产生出血倾向。问题在于临床治疗中如何识别血栓高危患者和出血风险高危人群，使普拉格雷和氯吡格雷在两种高危人群中能区别使用，既可减少冠脉血栓，又能避免主要出血。虽然普拉格雷的应用可能会增加出血风险，但仍无法抵消其在冠心病患者中降低中风及心脏病等不良心血管事件发生率的作用。对于非常可能实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性冠脉综合征患者，普拉格雷治疗的效果较好。比如ST段抬高的心肌梗死患者，或冠脉造影显示无ST段抬高的心肌梗死患者。老年患者应避免使用，除非有高危因素[2]。

本研究结果表明，普拉格雷相对于氯吡格雷组能更持久地发挥抗血小板的作用，在治疗冠心病的安全性与氯吡格雷组相当，与文献报道一致[4]。普拉格雷与阿司匹林联合使用，是否能比氯吡格雷和阿司匹林联合治疗更有效地改善心脑血管疾病患者的预后，能否成为急性冠脉综合征患者的标准治疗方案，还有待于进一步研究。

[1]荆亚萍，申东升，熊 维，等.新一代血小板抑制剂－普拉格雷[J].国际药学研究杂志，2008，35(5):373－376.

[2]Bhatt DL，海 燕.普拉格雷临床价值分析[J].中国处方药，2009，9(9):18.

[3]Rehmel JL，Ecketein JA，Farid NA，et al.Interactions of two major metabolites of prasugrel，a thienopyridine antiplatelet agent，with the cytochromes P450[J].Drug Metab Dispos，2006，34(4):600－607.

[4]李贤峰，王兆君.新型抗血小板药普拉格雷在冠心病应用中的研究进展[J].临床军医杂志，2009，37(1):125－128.

[5]赵秀丽，胡大一，李田昌，等.氯吡格雷对冠心病患者的安全性和血小板聚集率的影响[J].中国新药杂志，2004，13(10):933－935.