改良脑出血评分标准在基底节出血预后评估和手术指征中的应用

鲁春鹤，赵 江，唐海涛，肖玉强，李 明，陈 刚

（大庆油田总医院 神经外科，黑龙江 大庆 163001）

中风是世界上引起老年人死亡的第二大常见原因，常常导致永久性的的残疾。在我国，约22%的老年中风是由于颅内出血（ICH）引起的。基底节脑内出血占脑内出血的50%－70%。这种深层出血比起皮质层出血更容易引起预后不良。我们对一组基底节出血的老年患者进行了前瞻性的研究，随机地把他们分为外科手术治疗组和保守治疗组，根据相关因素建立了一个新的评分标准（MICH），指导颅内出血的治疗并对预后作出判断，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组 2008年7月到2011年5月因基底节出血入住我院脑外科治疗的老年患者226名。入选标准：（1）基底节出血诊断明确，入院时间不得超过出血后的24 h。（2）出血量在10－100 ml之间。（3）年龄大于60岁。排除标准：（1）由于动脉瘤，动静脉畸形，肿瘤，脑外伤而引起的出血。（2）患者同时患有尿毒症，肝硬化，凝血障碍或者因其他原因正在进行抗凝治疗。（3）不愿意加入试验的患者。），按随机数字法将患者分为保守治疗组和手术治疗组，每组患者各113名，研究前，家属均签署了知情同意书，同时也经过了我院的伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 保守治疗措施包括甘露醇治疗和血压监测。甘露醇脱水（3－5 ml／kg，每6 h一次），监测血压，如果动脉压大于130 mm Hg使用降压药物保持血压稳定，如果收缩压小于90 mm Hg给予升压药物。对紧张焦虑患者予小剂量安定，同时予抑酸药物防止应激性溃疡。手术治疗是在保守治疗的基础上采用内镜下血肿清除术，如果有脑室内出血或者脑积水则同时进行脑室引流术。内镜手术的入路为额部4 mm的小孔，使用内镜品牌为Karl Storz（德国Tuttlingen公司）。

1.3 观察指标 在急诊科完成GCS评分，出血量及血肿体积（计算方法为ABC／2，A为血肿最大层面的最大径，B为其垂线，C为血肿在 轴位相上的层数），结果判断包括患者6个月后的死亡率，格拉斯哥预后评分（GOS）和Barthel指数。一年后的GOS评分和Barthel指数，GOS分为5个标准：5.正常，4.轻度残疾，3.中度残疾2.重度残疾，1.死亡。Barthel指数共100分，完全残疾为0分，能完成日常生活31－32分。预后良好定义为GOS大于等于4或Barthel指数大于等于55。根据临床经验，当血肿体积大于20 ml时，颅内压会增加，建议清除血肿，而一些医生建议当血肿大于50 ml时再进行手术，因此我们把血肿体积分为3个等级：小于等于20 ml，21－50 ml和大于51 ml。根据Hemphill的研究［1］，昏迷的评分标准也被分为3个等级：GCS15－13，GCS12－5和 GCS4－3。MICH 评分标准含有3个方面的内容：GCS，血肿体积和脑室内出血或者脑积水（表1），分数范围0－5分。

1.4 统计方法和评分标准建立 使用卡方测验和t检验对二组资料进行统计学测验，与预后有关的因素分析采用单因素和逐步的多因素logistic回归分析，运用受试者曲线（ROC）检验MICH对死亡率和预后判断并确定阀值。颅内出血每种治疗方式的比值比（OR）通过多重线性回归得出。比值比越大，手术治疗的优势也就越明显。

表1 一种新的颅内出血评判标准

2 结果

2.1 患者的一般临床资料（表2）。手术治疗组：平均年龄为61.5岁，平均GCS为10，IVH率为35%，保守治疗组：平均年龄为64.4岁，平均GCS为11，IVH率为28%。二组资料临床一般情况没有明显差别。

表2 患者临床资料分析

2.2 与预后有关的多因素分析及MICH评分的建立 通过对226名患者基底节颅内出血的特征进行单因素分析，来评估死亡率和预后效果，只有GCS，血肿体积和IVH这些因素与之密切相关，而年龄，性别和血肿位置与其关系并不大。同时，我们也对死亡率和预后效果进行了多因素分析，发现GCS，颅内出血量，脑室内出血或脑积水对预后和治疗具备重要意义（表3），利用这3种因素建立了一种新的MICH评分（表1）。

表3 与预后相关的独立多因素分析

2.3 MICH对患者预后的判断和对治疗方法的选择（表4）：手术治疗组6个月的总死亡率为15.3%，保守治疗组的为22.4%。当MICH评分＝0，1或2时，保守治疗和手术治疗的6个月的死亡率并没有显著差异；当MICH评分＝3或4时，保守治疗的6个月死亡率明显高于手术治疗的；当MICH评分＝5时，两种治疗方式下的患者均死亡。当MICH评分＝3时，敏感性为76.3%，特异性为89.1%，阳性预测值为81.8%，阴性预测值为86.3%，正确指数（Youden）最高为0.66，因此 MICH预测颅内基底节出血死亡率的最佳分界点为3，此时手术治疗的比值比为6.87。MICH＝2时GOS＜4的Youden指数为0.78，Barthel指数＜55的Youden指数为0.70，说明当MICH小于等于2时预后较好。死亡率的最域值是MICH＝3，而预后效果良好的域值是MICH＝2时，综合判断，当MICH位于2—4之间时适于手术治疗。

表4 MICH评分的敏感性，特异性，阳性预测值，阴性预测值，Youden指数，预后的比值

3 讨论

3.1 脑出血的评分目前临床上有很多标准，常用的有脑外伤的GCS，蛛网膜下腔出血的Hunt and Hess评分及世界神经外科医师协会评分，缺血性脑卒中的 NIHSS，动静脉畸形的Spezler－Martin评分［2］。这些标准在一定程度上预测了疾病的转归，但这些标准有的过于复杂，特别是普通缺少对临床治疗的指导意义。手术治疗特别是内镜下的血肿清除术，尤其适合于深部脑出血患者。该方法挽救了大量脑出血患者的生命，但其手术指征、操作程序需进一步规范，尤其是手术指征，目前临床上分歧较大。因此我们认为对临床有价值的评分需要达到以下目的：1、提供评价和预测标准；2、为医务工作者提供临床治疗策略选择的风险分级。通过多因素分析我们排除了年龄，性别和血肿位置等与预后相关性不大的因素，确立了GCS，颅内出血量，脑室内出血这3个和预后及治疗有意义的因素。先前的许多研究也表明［3，4］：出血量、GCS评分是脑出血预后强有力的预测因子，对判断脑出血疗效或预后具有高度准确性，被用于筛选外科手术病例。这和我们的研究结果是一致的，同时我们还发现室内出血和水肿也是影响预后听一个重要指标，特别是和手术相关，这在以前的评分标准中是缺失的［5］。在此基础上，我们通过ROC曲线分析发现，当MICH评分＝3时，敏感性为76.3%，特异性为89.1%，阳性预测值为81.8%，阴性预测值为86.3%，说明当 MICH评分超过3时，颅内基底节出血死亡率会明显升高。MICH＝2时GOS＜4的Youden指数为0.78，Barthel指数＜55的 Youden指数为0.70，说明当MICH小于等于2时说明患者预后较好。同时还可以发现，随着MICH评分增高时，采用手术治疗的优势越明显，而当MICH大于5时患者基本上全部死亡，此时不能进行手术。所以对于预后来说，特别是手术来说，最好的切入点是MICH≥2。

3.2 需要说明的是MICH评分可被重复使用，基底神经节ICH病程通常是动态的。26%的患者在24小时之内经历了再出血和血肿扩张［6］。因此，反复的头部CT和临床评估对于再次评估MICH值是必不可少的。我们的MICH评分是否还适合除了基底结出血外的其他定位，例如小脑ICH或是自发的皮质ICH；还需要其它的相关研究。我们研究的研究对象排除了＜10和＞100的血肿。因此我们建议MICH评分最佳使用于ICH流量从10 ml到100 ml之间的病人。我们的手术结果来自于损伤较小的内窥镜手术。手术结果可能稍稍好于传统的颅骨切开术［7，8］。尤其在手术的并发症方面。

4 结论

通过我们创建的新的MICH评分系统，MICH为0或1时的基底神经节ICH病人建议使用保守治疗。MICH≥2时建议使用手术治疗来达到良好预后效果。MICH值在3到4之间建议使用手术治疗来降低死亡率。在MICH值＝5的病人中，无论使用那种治疗，病人都会死亡。因此当MICH＝5时，没有手术指征。

［1］Hemphill JC，Bonovich DC，Besmertis L，et al：The ICH score：A simple，reliable grading scale for intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2001，32（4）：891.

［2］Ariesen MJ，Algra A，van der Worp HB，et al：Applicability and relevance of models that predict short term outcome after intracerebral hemorrhag［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76（11）：839.

［3］Cho DY，Chen CC，Hesi PC，et al：Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage：Comparisons of endoscopic surgery and stereotactic aspiration and craniotomy in non－comatose patients［J］.Surg Neurol，2006，65（4）：547.

［4］Weimar C，Roth M，Willig V，et al：Development and validation of a prognostic model to predict recovery following intracerebral hemorrhage［J］.J N eurol，2006，253：788.

［5］Delgado Almandoz JE，Yoo AJ，Stone MJ，et al.Systematic characterization of the computed tomography angiography spot sign in primary intracerehral hemorrhage identifies patients at highest risk for hematoma expansion：the spot sign score［J］.Stroke，2009，40（2）：2994.

［6］Hanley DF.An age old question：does size really matter？Stroke，2010，41（6）199.

［7］van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerehral haemorrhage over time，according toage，sex，and ethnic origin：a systematic review and metaanalysis［J］.Lancet Neurol，2010，9（6）：167.

［8］Delgado Almandoz JE，Yoo AJ，et al.The spot sign score primary intracerehral hemorrhage identifies patients highest risk of in－hospital mortality and poor outcome among survivors［J］.Stroke，2010，41（5）：54.