两种手术方式治疗股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨不连

张立元,张志国,邢文钊,邸军,张纯朴

(河北医科大学第三医院骨伤科,河北石家庄 050051)

股骨干骨折是临床常见病、多发病,约占全身骨折的6%[1],股骨带锁髓内钉是目前治疗股骨干骨折的常用方法之一。然而随着手术病例的增加,由于应力遮挡效应或手术适应证选择不当、过早下床负重等原因,采用带锁髓内钉治疗骨折不愈合的患者逐渐增多,文献也多有报道。临床上常采用更换内固定物、断端周围植骨的办法做为补救措施。本次研究总结自 2009年1月至 2010年7月收治的股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨不连患者 41例,采用两种不同的手术方式进行治疗,现将临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例,其中男26例,女15例;年龄26～63岁,平均39.9岁。左21例,右20例。均为直接暴力伤,且均行切开复位交锁髓内钉固定术。确定骨不连时间距首次手术时间为 8～13个月,平均11个月。将41例分为A组(行髓内钉取出加滑槽植骨锁定加压钢板固定)和 B组(行断端周围植骨加锁定钢板辅助固定)。A组20例,男 13例,女7例;年龄27～62岁。左9例,右11例。其中已行近端或远端横钉取出、髓内钉动力化手术者7例,原横钉断裂3例。B组21例,男 13例,女8例;年龄 26～63岁。左 12例,右9例。其中已行近端或远端横钉取出、髓内钉动力化手术者6例,原横钉断裂者 4例。

1.2 临床表现 两组的主要症状、体征相似,均行股骨干骨折切开复位髓内钉固定术后6个月以上,下地活动 2个月以上,患肢不能完全负重,下地行走时患肢有胀痛不适感。X线片显示股骨骨折线存在,断端硬化。

1.3 手术方法 两组均采取腰硬联合麻醉,仰卧位,患肢臀部垫高,沿股骨外侧切口进入。

A组先取出原髓内钉,之后切口显露骨折断端,有限剥离骨膜,尽量保留股骨后、内侧骨膜,以刮匙、电刀清理骨折断端软组织,以咬骨钳咬除断端及周围硬化骨,选择合适长度的锁定加压钢板重新固定骨折断端,使股骨和钢板锁定成为一个整体。再用电刀烧灼在欲开槽部位标记出范围,两侧打开的骨槽等宽而不等长,钻孔后开槽取下骨板,再次于髓腔内清理断端,行髓内植骨后长、短骨板换位于骨不连部位,使长骨板跨越骨折断端嵌入骨槽之中,再于髓外植骨。长、短骨板可据情况各以 1～2枚螺钉固定。

B组不取出原髓内钉,有断钉或髓内钉动力化者重新给予横钉固定。之后切口显露骨折断端,尽量减少骨折断端处骨膜及肌肉的剥离,以免过多破坏血运,暴露未愈合骨折端,以刮匙、电刀彻底清理断端内软组织,以咬骨钳咬除断端及周围硬化骨质,以6～8孔锁定钢板固定于股骨干外侧或前外侧,螺钉可以为单皮质固定,也可小心避开髓内钉交错固定到对侧。用骨刀在断端周围骨皮质上做鱼鳞状开槽,取足量髂骨松质骨植于断端及周围。

1.4 术后处理 术中、术后常规抗炎治疗,术后24h拔出伤口引流管。B组术后24h即可逐渐进行膝关节功能锻炼。术后2、4、6、8、12个月随访并复查患肢股骨正侧位X线片,观察骨折愈合情况。

1.5 统计学处理 观察数据均采用 SPSS11.0统计学软件进行统计学处理。

2 结 果

A组手术时间及手术出血量分别为(130±25)min、(436±60)mL;B组则为(90±17)min、(304±37)mL,明显少于A组。

41例患者术后获8～13个月随访,平均11个月。依据骨折愈合指标判定结果,无纵向叩击痛,X线片示有连续性骨小梁通过骨折线,患肢可完全负重 2周而无明显异常[2]。 A组骨折愈合率为 90%(18/20),骨折愈合时间7～12个月,平均9个月,无感染发生。1例随访9个月,骨折未愈合,后随访中断。另1例随访6个月,骨折未愈合,再次手术,行双钢板固定,断端周围大量植骨,随访5个月后骨折愈合。B组骨折愈合率为95.2%(20/21),骨折愈合时间 6～11个月,平均8个月,无感染发生。1例随访 8个月,骨折未愈合,后随访中断。

典型病例 1：患者,男性,29岁,因右股骨干骨折行交锁髓内钉内固定术,术后12个月复查 X线片示骨折线清晰,断端吸收、硬化(见图 1),诊断为右股骨干骨折术后骨不连。行髓内钉取出加滑槽植骨锁定加压钢板内固定术(见图2～3),术后 10个月骨折愈合。

图1 右股骨干骨折术后12个月X线片

图2 髓内钉取出加滑槽植骨锁定加压钢板固定术中股骨开槽后大体照片

典型病例2：患者,女,31岁,因右股骨干骨折行逆行髓内钉内固定术,术后13个月复查X线片示骨折线模糊,断端有连续骨痂通过(见图4),诊断为右股骨干骨折术后骨性愈合。拟行内固定取出术,但术中发现右股骨髓内钉部分外露,断端硬化,骨不连接(见图 5),故修正诊断为右股骨干骨折术后骨不连。向家属交待病情后,改行断端周围植骨加锁定钢板辅助固定(见图6),术后 7个月骨折愈合。

3 讨 论

3.1 切开复位髓内钉内固定术后骨不连的原因分析 骨不连根据影像学表现可分为四类：萎缩性骨不连、肥大性骨不连、感染性骨不连和滑膜性假关节[3]。骨不连的原因较多[4],与全身性因素(骨质软化症、甲状旁腺功能亢进,维生素 C、D缺乏等)、药物影响(抗凝药物、使用非甾体类抗炎药物等)、局部因素(固定不完善、治疗不当、血运障碍、感染等)、成骨诱导因子缺乏等因素[1]有关。带锁髓内钉内固定术后骨不连的原因除上述因素外,更多的是局部因素的影响：a)骨折粉碎程度;b)手术过份追求骨折断端的解剖复位,对骨膜进行大范围的剥离,造成骨折断端血运障碍;c)骨折复位不理想、断端间隙过大及软组织嵌入导致骨折愈合困难。骨折端接触的紧密程度及接触面积对骨折愈合均有影响[5];d)髓内钉选择不当,直径偏小、偏短,或操作过程失误造成断端不稳从而固定失败,造成骨折不愈合;e)髓内钉动力化时间过早,造成骨折断端局部不稳;f)不恰当的功能锻炼,过早超负荷负重,易造成内固定金属疲劳,远端锁钉断裂,继而引起骨折远端不稳造成成角畸形[2]。

图3 髓内钉取出加滑槽植骨锁定加压钢板固定术后X线片

图4 右股骨干骨折髓内钉内固定术后13个月X线片

图5 术中发现髓内钉部分外露,断端硬化,骨不连接,采用断端周围植骨加锁定钢板辅助固定

图6 断端周围植骨加锁定钢板辅助固定术后X线片

3.2 手术方法的选择及技术要点 股骨干骨折由于股内收肌牵拉,多造成向外成角畸形。在以髓内钉固定后,特别是患者下地行走后,股骨内侧为压力侧,易于愈合,而外侧为张力侧,存在将断端向远近两侧分离的力量,骨折不易愈合,加上髓内钉粗细同髓腔不匹配,造成局部扭转及旋转微动,从而导致骨不连接。Citak等[6]认为,由于交锁髓内钉锁钉与锁钉孔之间存在一定的活动空间,因此骨折块之间可产生一定的旋转,而如果股骨的旋转畸形大于 15°,将产生一定的临床症状。 Pauwels强调,骨不连的治疗是一个力学问题,除纯压力外,如消除剪力、移动或扭力,则骨不连将在短期内骨化。在坚强固定下,骨不连组织将转化为骨。而AO理论亦强调要满足局部生物力学的坚固内固定[7]。

因此,我们采取两种手术方法治疗股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨不连,均以恢复骨折断端的稳定为基础,消除断端外侧的应力及轴向旋转、扭转力,起到稳定骨折断端、促进骨折愈合的目的,为骨折愈合提供了稳定的生物学环境[8]。同时采取不同的方法充分植骨,植骨术是骨不连手术治疗中最常用的方法[9],刘ɱ等[10]认为,植骨是治疗骨不愈合的必要手段,在内固定可靠有效的前提下,植骨是至关重要的措施。因此,两种术式均取得了较为满意的疗效。

A组患者手术时要有限剥离骨膜,保留股骨后、内侧骨膜,髓内清理断端,血运破坏少。髓内、髓外联合植骨,植骨更充分。长骨板跨越骨折断端,骨折端有连续骨皮质通过,更利于骨折端稳定及愈合。采取锁定加压钢板固定,断端稳定,使股骨和钢板锁定成为一个整体,并且钢板与骨干之间保持一定间隙,对骨膜血运有保护作用,同时牢固固定有利于新生血管跨越骨折端,从而有助于血运恢复重建。但必须注意的是：a)锁定加压钢板必须有足够长度和遵循 AO原则置于外侧即张力侧[11],长度应至少为骨折处骨干直径的 5倍;b)骨槽弧长应不小于骨干周径1/4或大于1/3,长骨板一般长6～8 cm,短骨板长 2～3 cm;c)骨板嵌入后要检查稳定性,必要时可各以 1～2枚螺钉固定;d)骨槽间隙要植入自体松质骨塞实;e)开槽应在调整好断端对位、对线,并行锁定加压钢板固定之后进行。

B组患者手术时要彻底清理骨折断端的硬化骨、嵌入组织,断端周围充分植骨。骨折断端纤维组织的嵌入,造成断端“绝缘”,严重影响骨细胞的爬行,从而导致骨不连,因此应给予彻底清除。对于骨不连患者,骨折断端处骨质已部分吸收、硬化,新生血管很难通过,因此需要彻底凿除。自体髂骨移植治疗骨不连是临床常用方法之一,骨缺损多者亦可植入同种异体骨,先将断端周围骨皮质凿成鱼鳞状,之后可行断端周围 360°植骨[12],增加骨皮质与植入骨的接触面积,进一步促进骨折愈合。

相比较而言,骨折断端周围植骨加钢板辅助固定治疗股骨干骨折带锁髓内钉固定术后骨不连,具有手术操作相对简单、手术时间短、创伤小、手术并发症少等优点,并且患者术后不需制动,可早期进行功能锻炼,减少膝关节黏连、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。对于两种手术方式在生物力学方面有待进一步深入研究。

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