针刺按摩配合功能锻炼治疗腰椎间盘突出症470例疗效分析

庄文杰

腰椎间盘突出症又称腰椎椎间盘纤维环破裂症或腰椎间盘髓核突出症，自Mixter和Barr报告以来，已成为引起腰部疼痛最常见的病因之一[1]。有研究报道，绝大部分腰椎间盘突出症患者在临床上采用非手术疗法，只有不到10%的患者需要手术治疗[2]。在各种非手术治疗的方法中，以针灸按摩为主的中医综合治疗是最有效的方法之一。笔者自2009年1月～2010年12月，采用电针、推拿、动态牵引、康复体操等综合方法治疗腰椎间盘突出症患者470例，取得较好疗效。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

本组病例470例，其中男310例，女160例；年龄24～65岁，平均44.5岁；病史1周～20年不等；其中有明确腰部外伤史者217例，有慢性劳损病史者113例，有感受风寒湿病史者134例。单纯性腰椎间盘突出症病例356例，合并腰椎管骨性狭窄者68例，合并黄韧带肥厚者52例，其中病变节段在L3-4者57例，L4-5者203例，L5-S1者107例，L4-5、L5-S1同时存在者103例。470例中，中央型者119例，一侧突出者351例。

1.2 诊断标准

参考《实用运动医学》[3]拟定诊断标准：

(1)自觉症状有剧烈的下腰痛或单侧坐骨神经痛。疼痛多向臀部、大腿、小腿外侧及足部放散。咳嗽、喷嚏和大便用力时疼痛加重，卧床休息后疼痛减轻，患者常取特殊卧位姿势以减轻疼痛。

(2)脊柱有明显的“S”形侧弯，常呈自我保护体位。

(3)坐骨神经牵拉试验：①直腿抬高勾脚试验阳性；②直腿抬高健腿牵拉试验阳性；③屈颈试验阳性。

(4)X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。

(5)CT或MRI检查可显示腰椎间盘突出的位置及程度。

(6)排除急性棘间韧带撕裂、急性腰扭伤、严重的肌肉筋膜炎、脊椎椎板骨折或峡不连。

纳入标准：经CT、MRI和临床表现确诊。

1.3 治疗方法

1.3.1针刺(电针) 患者一般取俯卧位，如疼痛较重不能俯卧者取侧卧位。取穴：命门、腰阳关、肾俞(双)、大肠俞(双)、环跳、委中。随症加减：十七椎、八髎、承扶、承山、昆仑、太溪、阴陵泉、三阴交、足三里等。采用0.30mm,长25mm和35mm毫针，用提插和捻转补法，病人有酸麻胀沉等针感后，接通6805—D电针治疗仪，运用疏密波，频率50Hz，以患者能够耐受为度。留针30分钟，每日一次。10天为一疗程。

1.3.2按摩运用中医传统推拿手法按、摩、推、拿、揉、滚、拨、搓、点、扳、摇等对患者进行治疗。(1)患者于俯卧位，术者直立于床侧采用双掌叠按法在命门至腰阳关处循序加力，使其向神阙穴有透热感，操作时间约10分钟；(2)以双手拇指一指禅点揉两侧肾俞穴、大肠俞穴及双侧第三腰椎横突点；(3)竖着在患侧用滚法从命门穴向环跳穴反复滚动5分钟；(4)双手拇指用点按法患者两侧八髎穴处点按，继而用双掌叠按法使其透热；(5)术者右手拇指置于患者十七椎处施予点拨法；(6)术者单掌于患侧环跳穴处揉推，然后用拇指施予点法；(7)患者屈膝90°，术者一手托住患者踝部使其放松，另手拇指用点揉法在患侧委中穴施术，以患者感觉麻热向足跟传动为度；(8)术者双掌推双侧膀胱经，从肾俞至昆仑，由上至下循经推动30次；(9)患者侧卧，靠床一侧下肢伸直，上侧下肢屈膝90°，术者一手置于患者肩部，一手置于患者髋处做相反方向的扳动。(10)患者俯卧，术者一手置于腰阳关穴将其固定，嘱患者双下肢伸直，另一上肢将患者双下肢托起施以摇法，顺时针10次，逆时针10次，最后，双手以空拳用掌侧交替叩击结束推拿治疗。每日一次，每次30至45分钟,10天为一疗程。

1.3.3动态牵引患者仰卧于治疗床上，双手于床两侧固定，助手在患者头侧双手置于患者双腋窝下固定，术者双手抓住患者双侧踝部，嘱患者双下肢放松，使患者双下肢屈膝，术者顺势下拉使患者膝关节伸直，使患者腰椎受力得到充分牵拉。必须在推拿治疗完成后患者肌肉完全放松时进行，连续三次。

1.3.4功能锻炼在治疗师指导下进行。动作要求准确，遵循循序渐进原则。

拱桥式：患者平躺于床上，两膝弯曲，全脚掌着地，提臀，使之离开地面；用脚、肘、肩做支撑，两手托住肋骨下缘，拇指朝外，大腿和小腿间成直角或钝角。术者把腰托到极限位，维持3至10秒；缓慢放下身体，稍作休息，重复。共做2组，每组10次。

飞燕式：患者俯卧于床上，两臂自然放于体侧；直臂直腿同时上举呈“飞燕”状，同时打开胸部，头往后仰；缓慢放下身体，稍作休息进行重复。共做2组，每组10次。

弓式：患者俯卧，手臂置于体侧。弯曲小腿，用两手分别抓住同侧的脚踝。呼气，向上抬头，胸骨努力向前向上抬起，同时从腹股沟开始向上伸展，膝盖离地，小腿向上。吸气，保持两手抓紧脚踝不放，放下胸部和头部，放下膝盖。呼气再次抬起，吸气，放下。

板式：患者俯卧，两肘置于体前支撑，双脚尖贴地支撑。呼气放松，再次吸气，脚趾着地，脚后跟向后用力，同时抬起身体，努力使肩关节至脚跟成为一条直线。保持3～5次呼吸或尽可能长的时间。呼气回到俯卧放松状态。

1.4 疗效标准

根据《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]拟定疗效标准。

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，并能恢复原来的工作和生活，能行走2千米以上。

好转：症状部分缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验，神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；

无效：症状、体征无改善或加重。

2 治疗结果

本组470例均经一疗程10天治疗，根据疗效标准评定，治愈310例，占65.9%，好转150例，占31.9%，无效10例，占2.2%。总有效率97.8%。对其中的56例进行了一年的随访，复发率7.1%，低于常见的10.0%。

3 讨论

由于腰部椎间盘组织承受人体的重量较大，加之血液供应较少，营养有限，在日常生活及劳动中，极易引起劳损或退变。有研究显示，20岁左右椎间盘开始发生退行性变，20～30岁间有的已有明显退变，纤维环出现裂痕，30岁以后椎间盘可发生显著退变。此外，随着年龄的增长，髓核脱水而逐渐缩小至中心部，周围纤维环也增厚。由于髓核是由蛋白多糖粘液样基质及纵横交错的胶原纤维和透明软骨构成，蛋白多糖的膨胀性，使髓核具有弹性及膨胀的性能。随着年龄的增大，胶样髓核的蛋白多糖下降，胶原纤维增加，髓核的弹性也会下降，容易引起纤维环破裂，造成椎间盘突出。[5]

腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”范畴。《诸病源候论·腰痛候》认为“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气所伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”究其原因分析，除损伤和外感的原因外，其余都与肾气虚损有关。所以治疗的原则为：活血止痛，疏经通络，拨离粘连，理筋整复，强腰补肾。其中，针灸的主要作用有：第一，疏通经络。《素问·举痛论篇三十九》“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”说明“不通则痛”是引发疾病的重要原因，腰椎间盘突出症之腰痛症亦是如此。《灵枢·刺节真邪》中说：“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。六经调者，谓之不病，虽病，谓之自己也。一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”本组病例，我们针刺命门穴，腰阳关穴，使督脉畅通，针刺膀胱经诸穴使膀胱经畅通就是此意。第二，扶正祛邪，这是针灸治疗疾病的根本法则。针灸命门穴补法的运用正是扶正的具体使用。《黄帝内经》中指出：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”即正气旺盛则抵抗疾病的能力就强，疾病就可及时治愈。第三，调和阴阳，是针灸治病内在的精髓。《素问·阴阳应象大论篇》中说：“故善用针者：从阴引阳，从阳引阴。以右治左，以左治右。以我知彼，以表知里。以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”所以取肾俞、大肠俞、环跳、委中、足三里、阳陵泉、昆仑阳经之穴，以及阴陵泉、三阴交、太溪阴经之穴，或补或泻，用以调和阴阳。《素问·阴阳应象大论》又说：“故曰：病之始起也，可刺而已，其盛，可待衰而已。

故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。其高者，因而越之，其下者，引而竭之。中满者，写(泻)之于内。其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。其彪悍者，按而收之。其实者，散而泻之。审其阴阳，以别刚柔，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之。”所以，辨患者阴阳，虚则补之，实则泻之。肾俞为膀胱经腧穴，肾之背腧穴，可以振奋肾阳，配以太溪穴可滋肾阴，可起到调和阴阳的效果。如果再结合电针以调节人体生理活动，止痛、镇定，促进血液循环，调节肌张力，而疏密波是疏波和密波自动交替的一种波形，动力作用大，治疗时兴奋效应占优势。能增强新陈代谢，促进血液循环，改善组织营养，消除炎症水肿[6]。

本研究结合按摩方法其作用为：第一，依靠手法的力和力的方向变换作用于关节和肌腱，使其沿着力的方向移动，回归正常位置。第二，通过手法加速气血循行，行气活血，使有关肌肉系统功能得到调整，肌肉痉挛得到解除；气滞血瘀者，通过手法使气血系统功能恢复。第三，通过各种手法作用于局部穴位，产生刺激信息，使其经络畅通。从而对腰椎间盘突出症的治疗起到重要作用。[7]通过动态牵引可以减轻压迫，是腰椎间隙增大，减少椎间盘压力，使突出得到缓解。通过功能锻炼，促使患者恢复腰部机能恢复。

[1] 石美鑫，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992.

[2] 曲绵域，等.实用运动医学[M].北京：北京科学技术出版社，1996.

[3] 王蔚文，等.临床疾病诊断与疗效判断标准[M].北京：科学技术文献出版社，2010.

[4] 伊智雄，等.中西医结合治疗腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[5] 孙国杰，等.针灸学[M].上海：上海科学技术出版社，1997.

[6] 王成民，等.中国按摩全书[M].北京：华夏出版社，1993.160.