腹膜透析之“华山论剑”——“腹膜透析高峰论坛”在北京举行

文图/《中国医药科学》记者 王光跃 张 玮

2012年3月23日至24日，以“提高腹膜透析治疗质量”为主题的、由北京大学肾脏疾病研究所主办的“腹膜透析高峰论坛”在北京金台饭店隆重举行。

据记者了解，这次论坛邀请到了国际腹透学会的现任主席——来自英国的Simon Davies教授，候任主席——来自加拿大的Joanne Bargman教授，和来自美国、瑞典和香港的多位国际权威腹透专家，以及我国肾脏病和血液净化领域的领军人物——王海燕教授、王梅教授、余学清教授和左力教授等，在论坛上作了系列演讲。来自全国各地的约400位肾科医生参加了本次盛会。另据了解，这次论坛同时也是国际腹膜透析学会在中国的继续教育活动及北京大学医学部“百年庆典”的系列活动之一。会上，从事腹膜透析的国内外临床医生和科研工作者，共同对腹膜透析的临床适应症、并发症、规范管理体系、评估体系以及真菌感染等问题进行了深入探讨。

记者发现，本次论坛上有以下几个亮点：第一，对于国外的专家演讲翻译，主办方独具匠心地做了大量前期工作，将每位讲者的内容经过现场整理后，集中5分钟时间，由国内专家进行翻译和点评。第二，会上讨论时间明显延长，甚至有些讲者讨论的时间大于演讲的时间。第三，会上遴选了承德医学院附属医院和浙江省东阳市中医院诊治过的两个病例进行讨论，使与会代表获益匪浅。

王海燕:终末期肾脏病治疗面临挑战和机遇

北京大学肾脏疾病研究所所长王海燕教授在演讲中介绍说，我国慢性肾脏病的患病率高达10%，因终末期肾脏病进入透析的人群将使医疗费用激增。基于腹膜透析（腹透）的长期生存率和血液透析相当，但耗费医疗资源更少，世界各国政府均在探讨增加腹透使用率的可能性，我国卫生部亦将推广腹透技术也提上了议事日程。温家宝总理在2012年的《政府工作报告》中指出：将在2012年全面推开尿毒症等八大类大病保障。

王海燕教授在谈到腹膜透析的优势时说：腹膜透析较血液透析具有三大优点：第一较血液透析价格便宜；第二，病人的自主性、自助性较强；第三，早期的存活率可能比较好。基于以上优点，再加上政府对该项目的支持，腹膜透析一定会成为治疗终末期肾脏疾病的主流。

在谈到社会经济状态对腹膜透析病人的治疗时，王海燕教授说：可以从四个方面进行诠释。第一是病人的收入水平：病人的收入水平可以代表可获取的物质资源和服务资源，当然还包括医疗服务情况。第二是病人的受教育水平：这项指标代表知识与技能，与生活行为方式有关，也影响患者对于疾病知识的获取能力、掌握程度及使用能力。第三是病人的工作情况：这项指标代表体力活动程度，精神压力状态，对某种治病因素的暴露状况。第四项指标是患者的婚姻状况：该项指标的调查研究显示，腹膜透析病人的独居率较高，婚姻状况中离婚率较高，这种社会关系的变化，无形中也增加了腹膜透析病人的心理压力。大家都知道，腹膜透析室病人可以在家可以操作的治疗，但是，病人及家属的操作培训成为影响治疗效果和减少并发症的关键。

在谈到我国腹膜透析的特点时，王海燕教授说：我国的腹膜透析的特点体现在三个方面，首先是我国腹膜透析患者低收入者更为年轻，受教育程度更低，自付费用比例更高，多居住在农村，距离中心医院较远。第二是低收入者所处地区的人均GDP也更低，从所在地区医疗资源统计看就医生数量和医疗机构床位率两项指标而言，医疗资源并无相对不足。第三方面是，在经济水平更低的地区，腹膜透析患者的收入水平对死亡率的影响更加明显。

最后，王海燕教授用“唯天下之至诚能胜天下之至伪，唯天下之至拙能胜天下之至巧”来勉励与会者。并提出希望政府、医生、厂商和病人共同努力，为逐步实行血液净化全民医保、提高终末期肾脏疾病病人的存活率和生存质量，作出积极、主动的贡献。

董捷：腹膜透析的困境与突围

北京大学第一医院肾内科董捷教授介绍说：家庭化的腹透治疗需要患者自我监测和管理，可能有赖于一定的经济基础和受教育水平。在普通人群中，收入水平和受教育水平与掌握健康知识的多少，与关注自身健康状况的程度密切相关。在全世界范围开展的血透多中心研究(DOPPS)中也发现，收入水平低和受教育程度不足的患者透析前肾科就诊比例少，透析后生活质量差。在腹透的临床实践中，低收入和低教育程度人群可能存在无菌观念薄弱，卫生条件差，腹透换液操作的依从性不佳。同时，这一人群透析时机偏晚，营养不良发生率高，可能导致并发症发生率增加。因此我们推测，在我国低收入和低教育程度的腹透患者中可能腹膜炎发生率较高，腹透技术生存率和患者生存率偏低，但缺乏来自大规模腹透人群的研究证据。新近发表的一项加拿大的多中心回顾性队列研究表明（PDI2010Epub），社区整体教育水平低与腹膜炎发生及技术失败率高密切相关，而关于收入水平和腹透临床转归的关系未见报道。

董捷教授接着说：在过去的5年内，我国总腹透人数从7000人增加到2万余人，大多数患者均集中在北京、上海、广州等大城市为数不多的腹透中心。这些中心所属的医院和科室大多为本地区学术带头单位，其纳入的腹透患者来自城市、城乡结合部及农村地区，患者的收入和受教育程度分布范围较广。据初步了解，全国范围内约有8家腹透中心拥有专职的腹透医护人员，门诊随访规范，能收集患者新入腹透时的基线资料，并记录其转归数据。这使得我们有条件设计此研究，即通过收集全国这8家有规模的腹透中心，在至少连续3年内所有接受腹透置管的慢性肾脏病5期患者的基线资料，以探讨经多变量校正的患者收入和受教育水平对其腹膜炎发生率，技术生存率和患者死亡率的影响。若得出收入和受教育水平低的患者预后更差，则为我们设计更多的干预研究，提高低收入和教育水平患者的腹透治疗质量及预后提供依据；若得出收入和受教育水平和腹透预后没有关系，则支持这些大的腹透中心在地区带头分享和推广其腹透治疗和管理经验，从而整体上改善我国腹透患者的治疗质量和生存率，为我国医保和卫生部门提高腹透占肾脏替代治疗的比例提供政策制定依据。

董捷教授介绍道：我们通过1年的时间，联合北京大学第一医院肾内科、北京大学人民医院肾内科、北京大学第三医院肾内科、上海交通大学附属仁济医院肾内科、复旦大学华山医院、浙江大学医学院附属第一医院肾内科、宁夏医科大学附属医院肾内科和哈尔滨医科大学附属第二医院肾内科后共8家医院，对既往10年的数据进行回顾性分析，共统计了符合入组条件的1891例患者显示：不同文化程度与腹膜透析总体预后无关；换句话说，腹膜透析是个简单操作，容易掌握的治疗方法。与收到腹膜透析培训的时间有关系。所以，严格的培训和监督，成为保证治疗的关键，各个治疗中心应该加强这方面的培训。来自我国北方、南方和中西部地区的8家腹透中心，这些中心现拥有专职的腹透医护人员，门诊随访规范，能收集患者新入腹透时的基线资料，并记录其转归数据。根据各中心开始建立规范门诊的年限，选取至少3年内该中心接受腹透置管的所有慢性肾脏病5期患者，均于置管后1月内开始腹透，之后至少每3月的、包括门诊和电话的规律随访，能及时记录其转归。

Dr.Angela Wang：透析患者的心血管事件

香港科技大学Dr.Angela Wang教授在演讲中总结了近年的该领域的相关资料，详细阐述了透析患者心血管事件的相关性研究进展。他认为，心血管疾病（CVD）是腹膜透析的主要死亡原因，也是有力的预测腹膜透析患者未来的指标。心血管疾病占死亡原因的40%～50%。CANUSA研究中，心血管疾病患者死亡风险增加1倍；ESRD患者刚开始加入透析或者透析治疗过程中，心血管疾病发病率明显增高。在谈到残余肾功能时，Dr.Angela Wang介绍说，无论是全因死亡还是心血管疾病死亡，残余肾功能（RRF）都是独立的保护因素。由此利于中分子物质清除，血压控制，左心室肥厚程度轻，生化指标（Hb、Alb）达标，细胞外容量（ECW）较少。UCG数据分析提示存在容量超负荷的患者，LVMI、LVEDD、LVSDD升高，LVEF、左室缩短分数、舒张功能。左室充盈压升高预测患者死亡，与残余肾功能呈度相关。残余肾功能的下降速率快，患者生存率及腹膜透析技术生存率下降，残余肾功能完全丧失的透析患者死亡率增加。

左力：干体重的评估与临床应用

来自北京大学第一医院肾内科的左力教授在报告中介绍说，MHD（维持性血液透析）发病率在逐年增高。据北京市的统计数据显示，自2003年男25.6，女67.6,至2010年发展至男166.0，女133.8，上升了近6倍。北京市MHD死亡率统计显示，北京市MHD患者年死亡率为7.4% -~ 8.6%，显著高于普通人群，如何降低MHD患者死亡率成为研究的热点。

左力教授继续说，MHD患者高死亡率其中原因之一，是他们长期处于水负荷状态。客观评价MHD患者干体重，控制水负荷是MHD患者日常管理的重要内容，是改善患者长期预后的重要措施。而干体重标准的定义是：当血液透析者身体内的水分被充分清除，达到肾功能正常人群水平时的体重，即称为干体重。临床常用试错法来确定干体重，例如根据临床症状和体征——包括高血压、肺内罗音、颈静脉怒张、肝肿大、心胸比例等，对干体重做出判断，但这种试错法不敏感也不特异，且以患者出现症状为代价。当前有一些客观的指标可协助更准确和精确的判断干体重，例如血容量监测、下腔静脉直径和随呼吸的塌陷程度、某些生物标志物等。体表生物电阻抗是很有前景的客观评估干体重的工具，目前在临床上的使用越来越多。其原理是把身体看作一块导体，水分越多电阻越小，可以根据测得的电阻大小知道患者体内的水负荷程度。左力教授的研究组发现，随着透析脱水的进程，患者体内的水分逐渐减少，电阻也逐渐增加，根据这个现象，研究组开发了一种基于体表生物电阻抗的干体重评估方法，并得到了临床验证。