失能老人照顾责任公共化与长期照顾制度的建立

丁 怡

（中国人民大学 中国社会保障研究中心，北京 100872）

0 引言

2010年进行的“全国城乡失能老年人状况研究”根据调查预测，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1080万，占总体老年人口6.23%[1]。老化、失能使老年人变成依赖群体，需要他人的协助来安度自己的晚年。虽然我国失能老人的照顾负担沉重。但是，目前专门化的长期照顾制度“缺位”，长期照顾责任的公共化程度低。中国人口的老龄化会不可避免地使中国在未来的一段时间内遭遇劳动力短缺的问题。劳动力的短缺不仅会直接影响老年长期照顾的服务提供者的供给，还会对整个经济的可持续发展产生重要的影响。在保持经济可持续增长的目标约束下，失能老人长期照顾的制度不仅仅要求考虑老年人的生活质量，还必须考虑到政策设计，尤其是照顾服务提供选择对家庭劳动力供给的影响，进而对经济发展的影响。

然而，我国关于失能老人照顾责任公共化还比较多地集中在必要性的分析方面。并且，这种必要性分析主要是从人口老龄化、疾病谱的改变、家庭结构变迁以及当前老年人照顾制度发展缓慢等角度展开。如对杨菊华的研究对老年照顾与老年贫困关系有所涉及[2]，桂世勋对人口老龄化背景下照顾需求进行了预测与分析[3]。同时，对机构式照顾的质量和问题的分析近年随着养老院入住需要的增加也逐渐增多[4]。更为关键的是，多数研究缺乏社会政策思维，对问题分析较多，对失能老人照顾责任公共化的原因与政策设计思路分析较少。本文将从社会政策角度比较系统地论述失能老人照顾责任公共化的原因及政策设计思路。本文的分析将摒弃“老化、失能——弱势群体——社会救助”的惯常思维，而希望从社会公民权的视角分析这种基于社会正义的政府干预的必要性，并对这种“政府干预”的效率以及相关政策设计的思路作了简要的拓展。

1 老化、失能与长期照顾制度的建立

失能对任何年龄的患慢性疾病或残疾病人都是可能的。但在实际生活上，慢性疾病、机能衰退与残疾等情况的发生是随年龄而增加的，人在正常老化过程中的老龄阶段都会经历失能，进而老年失能的风险几乎是必然的。当老年失能达到一定的程度，而使得老年失能者缺乏作为一个正常人以正常姿态从事某种正常活动的能力或具有任何功能上的限制时，失能老人就产生了。随年龄增加而上升的失能，将使得个人在年老时必须面临健康照顾和生活照顾的问题，当自我照顾的能力降低时，接受他人照顾的需求便会提高。

长期照顾指对先天或后天失能者，长期性提供健康照顾（health care）、个人照顾（personal care）和社会性服务（social care）等系列照顾措施[5]。长期照顾需要虽并不以老年生活自理功能受损人口为限，65岁以下人口亦可能是长期照顾的需要者，但随着年龄增长与功能退化，患各种慢性病的机率增高，老年人口，尤其是80岁以上高龄者成为长期照顾服务的主要对象[6]。

在照顾责任公共化之前，家庭年轻成员通常承担老人的照顾服务提供活动。但是，失能老人照顾责任公共化，并不意味着正式照顾安排对家庭、亲属等非正式照顾安排的完全替代，而是在“就地老化”的政策目标下，实现正式照顾和非正式照顾的协作和互补。照顾责任公共化的关键是，政府通过建立长期照顾制度来介入照顾服务的提供，利用正式照顾服务的提供来部分替代或者协助非正式照顾的提供。所以，失能老人照顾责任公共化意味着政府通过建立正式的长期照顾制度，来缓解女性照顾者的照顾负荷，提升照顾需要者的生活品质。

因此，我们可以将长期照顾制度的保障对象理解为照顾需要者和家庭照顾提供者两类，其中，照顾需要者是政策主要的目标对象，而照顾需要者的家属，即家庭照顾提供者是第二政策目标对象。由于“就地老化”是未来照顾服务提供的重要发展趋势，那么，家庭照顾者将始终是未来失能老人照顾服务的一个重要参与者，进而也是长期照顾政策的一个对象。并且，政策对家庭照顾提供者的支持和协助也是为了更好地满足照顾需要者的长期照顾需要，提升其生活品质。

政府介入照顾服务的提供，实现照顾责任公共化的原因分析也可以认为是围绕上述两个政策对象展开。第一，作为残疾人的一个类别，失能老人的社会政策逻辑根源于残疾的社会模型，即，失能老人平等的社会公民权利能够演绎出其照顾责任公共化。第二，家庭照顾负担以及照顾工作女性化，使得我们基于“照顾提供者的正义”，向家庭照顾者提供相关的政策支持。

2 残疾人的正义与失能老人照顾责任的公共化

残疾的理论研究和实践演进的历程表明，残疾的理念经历了从医疗模型向社会模型的转化，以及从少数群体的特殊经验向所有人口的普同经验的转变。基于社会模式视角下的残疾的理念，对残疾人的正义就要求积极地推行残疾人照顾责任的公共化。

2.1 从医疗模型到社会模型与老年残疾人照顾责任的公共化

一般而言医疗模型将“残疾”视为一种偏离“健康”的状态，进而，对残疾人的关注更多地是从医疗技术方面进行“治疗与康复”，它将残疾视为因疾病、受伤或其它建康因素所造成的个人问题。既然残疾是个人的健康问题，政府的干预至多是推动生物与医疗技术的进步，进而提高治疗和康复的水平与效果。但是，社会模式的重点在于探究残疾人在参与各种社会活动时所面临的障碍、困难与限制的原因，并将重点放在观察社会在障碍经验中所扮演的角色。一般而言，公共政策设计的基本假设是，其对象是一个成年男性，年轻、并无任何身心损伤。这样，除极少数例外情况，残疾人在这个建基于“正常人”想象的公共空间必将处处都碰到物质、文化和社会方面的障碍，而影响到他们的生活。

在这种逻辑下，残疾人社会保障中的政府干预，或者，失能老人照顾责任公共化，也相应地有着两个分析思路。首先，既然残疾人往往会由于公共政策设计的“盲点”而在社会活动中需要额外负担一些非残疾人不需要负担的费用。那么，这些额外的经济负担不全然是残疾人本身的功能限制所致，而是制度安排没有考虑他们这部分“平等的公民权利主体”的需要。所以，这部分额外费用应该以集体分担的形式让非残疾人承担。社会必须通过税收向残疾人提供特殊的产品和服务。其次，失能老人，作为平等的权利主体，在宪法层次与其它公民平等地享有其社会保障权利。进而，失能老人的照顾需求，政府有责任进行干预。

2.2 从特殊经验到普同经验与失能老人照顾政策的主流化

虽然，残疾的社会模型将残疾问题的分析纳入社会层面而极具进步意义。但是，社会模型过分强调残疾人的特殊与不同，而将残疾人视为社会的一个少数群体，将残疾的经验视为少数群体的特殊经验，强调这一群体的需要、欲望的与众不同。这种价值取向可能导致社会，尤其是政府部门采用特殊、少数的分析视角看待与对待残疾人，而不利于残疾人的社会融合，甚至引起新的社会排斥。当老年残疾演变成社会公民普遍的生命历程体验之后，进而，面对人类生命历程中的普同风险，社会以及政策制定者不应该仍对残疾视为“他们”的问题，而是我们“自己”的问题。唯有如此，公共政策才会将残疾因素纳入到每一个决策过程中，社会才会更公平地看待残疾问题，而消除对残疾人的歧视与社会排斥，促进社会融合才最终成为可能。

3 照顾提供的家庭失灵、照顾提供者的正义与照顾责任公共化

3.1 失能老人照顾压力的变迁、照顾提供的家庭失灵与照顾责任公共化

农业社会，由于预期寿命较短，多数人都在日常生活自理能力尚未完全丧失前死亡，卧病在床的时日，也因为医疗科技的限制而不长。并且，农业社会的家庭结构有利于通过家属的照顾服务来满足老人的照顾需要。

二次世界大战后，由于医疗科技与营养卫生的改善，老人的平均寿命虽然大幅提升，但健康状况与独立料理日常生活能力的改善速度却不及平均寿命，需要医疗服务与生活照护的时间因而拉长，老人的医疗支出与照护需求逐渐成为家庭与社会的沉重负担。同时，进入工业社会后，成年子女为了取得适当的工作机会多需要有长距离的迁移，加上已婚妇女参与家户外劳动工作的比例增高，与父母同居或提供日常生活协助的机会就减少了。家庭的小型化和核心化，造成失能老人照顾的人力资源短缺，照顾负担沉重。

照顾负担的沉重可能超过家庭的承受能力，而出现照顾提供的“家庭失灵”。即，家庭的非正式照顾无力支撑失能老人的照顾工作，不仅导致照顾服务质量下降，失能老人生活品质降低，还会造成家庭照顾者的主观、客观的压力和导致家庭关系的紧张。

“家庭失灵”类似于“市场失灵”，强调“家庭机制”在应对日益增加的长期照顾需求是的“不足”，进而引申出通过国家干预来替代或者协助家庭机制，以确保失能老年人照顾需求满足的高效率。在这种论述下，政府干预的思路，或者照顾责任公共化的思路，直接着眼于失能老人照顾服务提供的“效率”，以更好地确保失能老人晚年生活的尊严和福祉。需要强调的是，“家庭失灵”并不意味着“政府干预”对其的替代，而是需要公共政策的支持。

3.2 “就地老化”理念下的照顾工作女性化及其负面影响

就地老化视“老化”为人生常态，是人生成长过程中的一个阶段，因此老化的过程应该很自然的在老人原来的生长环境中发生，老人不应因为身体不好，就必须离开生活数十年的熟悉环境，住到机构里面才能接受照顾。目前，世界主要国家的老人照护政策，均以“就地老化”为最高指导原则，认为老人应在其生活社区中自然老化，以维持老人自主、自尊、隐私、安全感的生活质量[7]，加上福利多元主义的影响与“去机构化”、“社区照顾”等理念的风行，老人照顾工作已呈现出由早先从家庭移至机构，转为回归到以社区区照顾及居家照顾为主的趋势。因此，长期照顾制度的价值取向发生了根本的转变，从消极的收养，蜕变为积极的追求独立自主、常态的生活。

在长期照顾“就地老化”的发展趋势下，居家照顾和社区照顾将是主流的照顾方式，这意味着，家庭成员必须继续肩负提供非正式照顾责任，同正式的照顾服务人员一起来确保失能老年人的照顾服务品质。但是，照顾工作女性化和照顾负荷沉重的现实，使得长期照顾政策应该同时关注“照顾提供者的正义”，通过相关照顾措施，协助或者部分替代女性照顾者的照顾工作，促进女性照顾者处理好其工作和照顾服务的对立和两难问题。

3.3 家庭照顾提供者的正义与照顾责任公共化

上一部分的分析表明，女性作为长期照顾的承担者，承担着家庭中细致而繁重的劳动，而这些劳动非但没有得到应有的尊重和报偿。家庭内部的无偿劳动和劳动力市场上的有偿劳动相对比，女性的价值被贬低，导致了女性成为家庭经济的依赖者，也确立了女性在家庭中的从属地位。同时，女性作为家庭照顾的提供者构成了女性外出就业的障碍。而政策制定者往往视“照顾者”角色为“理所当然”的安排，因此对家庭的支持就显得裹足不前。

可见，照顾责任公共化不仅需要有利于提高失能老年人的照顾服务提供的效率，还需要有利于缓解家庭照顾负担，促进家庭照顾提供者的正义，最终有利于确保照顾服务品质的提高。而为了“解放”女性照顾者，还原家庭照顾提供者的“正义”，政府有必要推动照顾责任的公共化，这样（1）或者通过支持性和替代性的照顾服务给付，降低女性照顾者的负担，缓解照顾者工作与照顾的对立和两难，促进女性照顾者的就业以及获得相关的社会保险权益；（2）或者发放照顾者津贴，实现照顾工作的“有酬化”。

4 市场失灵、制度体系优化与照顾责任公共化

处于照顾需要者和照顾提供者的正义，照顾责任的公共化已经得到基本的论证。但是，这种论证仅仅提出了政府干预的必要性，政府采用何种的政策形式进行干预，也应当是我国长期照顾制度建立的一个重要议题。长期照顾责任的公共化基于风险管理的原理首先排除了市场化的这种照顾责任公共化的形式，同时，基于制度体系的效率逻辑，长期照顾也不可能由其他制度代行。

4.1 市场失灵与长期照顾责任公共化

由于个体失能以及伴生的照顾需要的负担是不确定的，从而产生了照顾服务引起的财务风险，进而引起了人们对私人长期照顾保险的需求。并且，虽然照顾需要事故一生可能只发生一次，但可能持续至生命结束，所需照顾服务为长期性质，对于个人及家庭均带来重大身心及财务压力，这进而增强了人民对长期照顾保险的需要。

理论上讲，商业化的长期照顾保险能够使长期照顾的财务风险在健康人群和失能人群中分担、在个人的健康时段和失能时段中分担，从而避免了个体失能时因长期照顾费用过高而不能享受长期照顾服务的情况。但是，商业长期照顾保险市场是典型的不完全市场，市场导向机制的私人保险存在着许多障碍，使得由私人提供的长期照顾保险市场失灵，无法提供适足的长期照顾保障与符合资源配置的效率。

由于长期照顾的风险较医疗保险与养老保险更集中于少数人，因此，私人保险公司若依据平均风险计算保费，则很难避免逆向选择的情况的发生。再者，一旦发生风险事件（失能），几乎不可能再恢复原有的功能，私人保险公司要承担之长期财务负担也很难估计，甚至可能拖垮整个公司的财务。这些都导致长期照顾保险的市场供给动力不足。这样，有长期照顾需求的被保险人无法在私人市场中购买到其想要的商品；甚至即使有长期照顾保险的存在，保险人也可能将潜在高风险与亟需长期照顾者排除在外，形成长期照顾的不足；或对被保险人索取较高的保费，使得仅有较富裕的家庭才得以享受私人长期照顾保险所提供的经济资助，多数家庭均无力购买私人保险。

可见，长期照顾风险很难由私人保险来提供足够的保障，私人长期照顾保险市场的“市场失灵”导致这种市场化的途径并不能解决照顾责任“公共化”的相关问题。

4.2 照顾风险的制度转嫁与长期照顾责任公共化

虽然，传统上的长期照顾问题多以社会救助方式或依附于医疗社会保险体系下来解决，但是，在过去几十年间，社会救助支出以及医疗社会保险支出用于照顾服务给付的金额却快速地提高，造成政府沉重的财政负担或者医疗社会保险体系的财务危机。

4.2.1 照顾需要风险对社会救助制度的压力

由于长期照顾服务不具有非排他性的特征，不属于公共物品，而属于私人物品。这样，个人在市场上的长期照顾服务的选择行为本与社会无关。但是，长期照顾服务可能会耗尽老年人的养老保险等经济资源，而使得其陷入贫困的境地。这样，大多数国家都有基于社会公民权而救助人民于贫困境地的责任。即，老年人可以依赖社会救助制度来获得部分的收入进而购买长期照顾服务。社会上也确实存在由于客观经济能力不足，收入水平较低，无法满足其失能期间的照顾需要而依赖社会救助制度的情形。但是，这种“安全网”的制度设计一方面可能诱致某些人低估老年失能期间的长期照顾需要的风险，或者产生“依赖低保”的道德风险行为。这种道德风险的产生逻辑是，当国家对个人提供非缴费型的社会移转支付时，多依据个人的需要而不考虑因果，因而，个人在考虑未来长期照顾风险而预作储备时就容易存在依赖的诱因，蓄意将个人责任移转至国家，藉以提高个人实质可支配所得。这些道德风险取向的行为者对未来长期照顾风险将不愿储备或只愿意部分储备，一旦长期照顾风险发生，生活陷入困境，再享受国家的社会移转支付。由于移转支付源来自国家税收，成本由社会大众共同负担。因此，政府有必要介入个人对未来长期照顾财货的选择行为，避免道德危险行为者对社会其它人造成外部成本[8]。

4.2.2 照顾需要风险对医疗保险制度的压力

由于长期照顾的特质包含生活照顾与医疗服务，与社会医疗保险的保障范围有一定的交叉，但是通过社会医疗保险制度来担负长期照顾给付责任的制度设计在实践中并不有效。

由于长期照顾费用就广义来看，包含生活费、照顾费用以及医疗费用，若纳入医疗保险体系，医疗保险针对急性医疗照护的部分提供给付并无问题，但若硬要将生活费及照顾费用的部分也全部纳入，由于所需费用庞大，可能会造成健康保险的财务无法负担而必须调涨费率。而若仅将医疗的部分纳入或纳入部分的机构照顾服务，医疗社会保险体系的财务负担虽不至于太大，但可能无法提供民众足够的长期照顾保障，且可能造成资源错误配置，这可能会助长高成本医院式照护的使用，即社会住院问题。即如果是通过医疗保险来提供部分老人的医疗照顾服务的话，那么可能会遭遇“社会性住院问题”。即，住院病人经医院急性治疗后不需要医疗管理时，本应该出院回家疗养。但由于家庭因素，本人或其家属不能或者不愿让病人出院，因此久住病房，这就是“社会性住院”。“社会性住院”的社会成本高，还耗费大量的医疗资源，导致医疗费用上涨。日本就是因为“社会性住院”现象导致医疗保险体系的成本日增，为了减轻健保财务负担以及提高劳动力供给等因素，于2000年正式实施长期介护保险[9]。

5 结论

综上，以独立的长期照顾制度安排来建构长期照顾保障体制以及作为基本的保障，最根本的理论基础在于长期照顾需要性风险是否可以视为“社会风险”。虽然，长期照顾需要风险发生率虽较一般疾病风险为低；但是，长期照顾需要与年龄高度相关。以前者而言，可视之为个人性风险，由个人以储蓄或商业保险的方式来处理；而以后者观之，在人口结构以及家户型态的巨大变迁下，此风险已非个人能力所能对抗，并且关系到整体社会的福祉时，已经由个人性风险转而为社会性风险。诚如恩斯特（Österle）所言，无论是时间或财力，老年及其它年龄别失能人口的照顾需要已无法完全由家庭担负责任，也非市场所能适当提供[8]。公共部门亟需协调国家与社会资源，建立可永续经营的长期照顾制度，以减轻需照顾者及其家庭的负担，否则将演变成严重社会问题。这样，长期照顾责任需要相应地公共化，这样才能有效地缓解女性照顾者的照顾负担，提高照顾需要者的生活质量。并且，从制度设计而言，长期照顾责任的公共化需要单独设立相应的制度体系，以提高制度管理运行的效率。

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