阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗与护理进展

朱春禄

（天津市人民医院，天津 300121）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗与护理进展

朱春禄

（天津市人民医院，天津 300121）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；治疗；护理

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是以反复发作的夜间缺氧为特征的一种临床综合征，主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸中断、低氧血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡，认知功能损害。OSAHS是多种心脑血管疾病的独立危险因素［1］，严重影响人们的日常工作和生活，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题［2］。

1 OSAHS的治疗

1.1 无创治疗 气道内正压通气治疗是首选治疗方法，包括持续气道正压（CPAP）、自动调节持续气道正压（Auto-CPAP）和双水平气道正压（BiPAP）［3］。自1981年澳大利亚等首次报告应用持续正压通气［4］可成功治疗OSAHS以来，已成为多数患者首选的治疗措施之一。CPAP是在整个呼气和吸气过程中施以一定程度气道内压力，防止气道塌陷，增加功能残气，改善肺顺应性，减少呼吸功能消耗和气道阻力；并通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用使上气道保持开放，改善通气功能［5］。CPAP治疗成功的关键在于选择合适的压力，Auto-CPAP可感知因呼吸暂停所致的气流振动及上气道阻力和气体流量的改变，从而自动调整并输送出患者实际需要的治疗压，较CPAP更智能化，更易被患者接受［6］。病情严重CPAP治疗压力较高者可采用经鼻BiPAP呼吸机治疗。

1.2 微创治疗 低温等离子射频消融术（TCRF）是目前广泛用于临床的软组织微创技术，在表面麻醉或局部麻醉下，射频刀头进入靶组织，将组织间的电解质转换成等离子体，带电的等离子体使组织解体，达到减容或消容目的［7］。且可重复治疗，对中度以下的OSAHS显示一定的有效性、安全性和可行性［8］。

1.3 手术治疗 悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是近年治疗OSAHS行之有效的方法之一，国内外报道有效率为50%～80%［9］。 彭玉成等［9］报道，采取多种术式联合治疗OSAHS，如在UPPP术前或术后行鼻中隔偏曲纠正、下鼻甲切除、鼻息肉摘除、增殖体切除、舌成形术、气管切开术等，对单纯UPPP治疗无效的病例均获得满意疗效。UPPP联合颏舌肌舌骨前徙术、舌骨悬吊术等正颌手术对轻中度乃至重度患者均可提高疗效［10］，术式的选择要严格掌握适应证。

2 OSAHS的护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 根据患者不同心理反应结合病情进行解释和引导。以通俗易懂的语言向患者及家属告之病情、手术必要性、可靠性和安全措施，提前告之疼痛的程度，并会得到妥善处理，使患者有思想准备，备好纸笔，以便术后咽部疼痛不能说话时交流。讲解术后鼾声不可能立即消失，需手术切口完全愈合和局部水肿消退后才能逐渐消失，使患者增强对手术的信心，缓解其焦虑、恐惧的心理状态。

2.1.2 重视临床观察及护理 OSAHS患者夜间血压呈进行性升高，凌晨2～6时达高峰［11］。除要观察夜间血压的变化外，还应注意患者呼吸的节律、深浅度、打鼾情况，警惕脑血管疾病、心脏疾病的意外发生。若患者呼吸暂停时间超过所能忍受的时间，出现大汗淋漓、面色紫绀等特殊变化时，应立即通知医生进行抢救。

2.1.3 常规准备 完善术前各项检查，全面了解患者心、肝、肾等全身功能状态，熟悉PSG结果，以便了解患者对手术的耐受力及危险程度。术前8 h禁食水，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠、阿托品、巴曲亭等药物，以利于镇静、减少唾液腺分泌及术中出血。

2.2 术中护理 密切观察生命体征及血氧饱和度，注意保持呼吸道通畅，密切观察口腔分泌物及创面渗血情况，及时清除分泌物，以免误吸［12］。

2.3 术后护理

2.3.1 气管插管的护理 对有下咽部狭窄、过度肥胖、术前最低血氧饱和度＜60%、重度OSAHS或伴有严重高血压和心脏病者延迟拔除麻醉管，转ICU 监护［13］；术后 10～24 h患者完全清醒，血压稳定后再拔管；拔管之前，手术医生必须确保无活动性出血；拔管之前如无严格禁忌，常规静脉给予地塞米松10mg。

2.3.2 保持呼吸道通畅 全麻患者进入ICU监护后，取去枕平卧位，头偏向一侧；床旁备气管切开包、吸引器、吸痰管、急救药品等；密切观察呼吸变化，评估有无气道阻塞、大出血、窒息的危险，及时清除呼吸道分泌物，观察分泌物的颜色、性质及量；持续心电监护，观察心率、血压、血氧饱和度的变化；给予面罩持续低流量吸氧2～3 L/min，以改善缺氧状态，保证血氧饱和度＞95%；术后6 h多采用半卧位或低半卧位，使膈肌下降，增加肺通气量；及时应用激素可减轻局部水肿，防止梗阻发生；出现舌后坠所致的气道阻塞，给予口咽通气管以开放呼吸道；术后3天内给予地塞米松、庆大霉素、碳酸氢钠雾化吸入，每天2次，可减轻组织肿胀，向患者交代如有咽部阻塞感，心前区不适等现象，应用呼叫器立即呼叫医生、护士。

2.3.3 预防出血 术后出血分为原发性出血和继发性出血。原发性出血多在术后24 h内发生，主要原因是术中止血不彻底，由于患者常合并高血压，或术中缝线不牢、应用肾上腺素收缩血管而术后反跳、术后剧烈咳嗽等，可引起出血。术后24 h内加强巡视，认真观察血压和脉搏变化。向患者交代咽部分泌物须及时慢慢吐出，切勿咽下，防止血液进入胃中，引起恶心、呕吐等胃部不适症状。口腔分泌物有少量血丝属于正常现象，若为新鲜血液或血凝块并伴有频繁吞咽动作，则为术区渗血或出血可能，必须报告医生，立即采取相应处理。继发性出血多发生于术后3～7天，是创面伪膜脱落后，过早进食固体食物划伤所致，告知患者1周内进食流质，避免硬、热及辛辣刺激食物。密切观察患者有无出血倾向，如出现脉搏细数、血压下降、出冷汗、面色苍白等表现立即报告医生，采取止血、抗休克治疗。

2.3.4 预防感染 由于手术创面直接暴露在口腔内，不便于创口消毒，且患者因创面疼痛，吞咽反射减弱或消失，口腔自洁功能下降，易造成厌氧菌感染，而口腔护理是预防术后创口感染的关键，常规每日2次口腔护理。口腔护理时注意观察口内伤口情况，对伤口出血、积血和感染应早发现、早处理。鼓励患者甲硝唑含漱液或其他含漱液漱口，每日4～6次，保持口腔清洁。但手术当天禁止漱口，防止出血。术后第2天创面有白膜形成，此为渗出的纤维素，其特点为均匀的一薄层白膜覆盖于创面，约10天左右创面愈合，白膜逐渐脱落，在此之前不能强行将其撕下，以免出血，影响创面愈合。术后减少探视和陪护人员，防止交叉感染［14］。

2.3.5 疼痛护理 术后疼痛原因为手术创伤、咽侧交感神经受累及术后水肿所致，患者可表现为不同程度的伤口痛、吞咽痛、牙痛、耳痛、头痛，在术后24 h内最为严重。评估患者疼痛的程度，告知患者疼痛是由重到轻的，一般持续1周［15］。有研究表明，护士与患者做5～10 min的必要谈话，可使患者的镇痛效果持续12 h［16］。 术后颈部置冰袋冷敷，冷敷 30min，间断 30 min，反复进行，以降低神经末梢敏感性及减轻创口渗血和疼痛，冰袋勿太重，防止因压迫感致呼吸困难。告诉患者尽量少讲话，以减少咽部肌肉运动。术后对疼痛耐受性差者，按医嘱使用镇痛剂，但要慎用，以免抑制呼吸；可应用镇痛泵，小剂量，持续泵入镇痛剂，可得到良好的止痛效果。严禁使用水杨酸类药物镇痛，以免抑制凝血酶原的产生，导致出血。次日鼓励患者进食冷流质，适当讲话，以减轻咽肌痉挛引起的疼痛。

2.3.6 饮食护理 对因切口疼痛，特别是进食时疼痛不愿进食及饮水者，耐心讲解咽部黏膜干燥可加重疼痛，增加感染机会，足够营养对切口黏膜的生长、疾病恢复的重要性，具体指导患者进食。术后2～3天咽部缝线产生炎性反应，咽部疼痛会明显加重，影响进食，应向患者讲明，使之有心理准备。麻醉清醒后6 h伤口无出血，开始鼓励患者进食冷的流质（如冷牛奶等），术后3 d内进食温凉的无渣全流食（如鸡蛋羹、酸牛奶等），以后逐渐进半流食、软食，但避免粗糙、坚硬、刺激性大的食物（如烤肉、油炸类、粗纤维类食物等）。食物应高热量、高维生素、高蛋白。术后由于软腭暂时功能障碍，个别患者进食时可发生食物由鼻腔呛出，嘱患者取半坐位或坐位进食，可进食稠厚流质，吞咽时伸直颈部，小口缓慢咽下，直至吞咽全部完成，告知食物反呛是暂时的，软腭功能恢复后即可消失，一般情况下1周后恢复正常。

2.3.7 观察及预防静脉血栓形成 OSAHS患者因伴有肥胖、高血压、长期缺氧；血液呈高凝状态，静脉血流速度滞缓；加之手术创伤大，术中制动、术后卧床时间长，均是血栓形成的好发因素，因此，术后重视患者的主诉，有无肢体疼痛、麻木、肿胀、活动受限等症状。术后鼓励患者抬高双下肢，加强肢体主动及被动运动，鼓励及早下床活动。

2.4 健康教育

2.4.1 更换体位 鼓励患者以侧卧为主，以减轻气道阻塞，改善通气情况。在患者睡衣背侧上方缝一球状物，可迫使患者在睡眠时采取侧卧位。另外，选用特制的枕头（如三角枕、颈枕）也有助于保持气道通畅，减少打鼾及呼吸暂停现象的发生。

2.4.2 减轻体重 减轻体重可部分缓解上气道阻塞，减轻缺氧及高碳酸血症。减重方法包括饮食减重和运动减重。Kajaste等［17］为OSAHS患者设计了一项为期2年的减重计划，患者平均减重12.6 k g（9%），氧饱和指数下降50%以上。规律的运动也可以达到减重目的，运动方式为有氧运动，快步行走是一种好的运动方式，另外还有骑车、登山，或使用运动器械等。

2.4.3 戒烟酒 吸烟可损害气道细胞纤毛，降低呼吸道抵抗力，同时引起肺血管收缩，加剧肺动脉高压，使OSAHS患者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）增加。通过护理干预，多数患者彻底戒烟，但有少数患者烟龄长，烟瘾大，戒烟困难，对此应调动家属及社会力量帮助其戒烟或减少吸烟量。乙醇通过舌下神经，选择性降低上呼吸道扩张肌的活性，降低上呼吸道扩张肌对低氧和高碳酸血症的反应性，从而使上呼吸道发生闭合和萎陷，还能抑制觉醒反应，降低神经系统的兴奋性，延长呼吸暂停时间，所以OSAHS患者应积极采取措施戒酒。

3 展望

OSAHS是一种病因复杂的慢性病，治疗是多学科协同的综合治疗。如何提高各种治疗的疗效和安全性，避免并发症的发生；用何种主观和客观的衡量方法预测疗效，为患者选择最适宜的治疗方法，均有待进一步的研究。目前，因人们对OSAHS的认识有限，未经治疗的OSAHS患者5年病死率高达11%～13%，全球每天约有3 000人的死亡与OSAHS有关［2］。护士作为人类健康的维护者和宣传者，在提高患者对疾病的认知程度、疾病治疗的长期管理、促进其建立健康的生活方式、改善治疗的依从性等各个方面，应该发挥更加重要的作用。

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（2011-10-09收稿）

中国分类号 R473.76

B

1006-9143（2012）03-0192-03

朱春禄（1983-），女，护师，本科