45例胸腰段椎体结核一期病灶清除术的护理

王翠娴 李 萍 鲍玉成

（天津市海河医院，天津 300350）

脊柱结核是常见肺外结核，易致畸形及脊髓神经损害，致残率高［1］，严重影响患者健康和生活质量。我院近年对45例胸腰椎结核患者采用一期后路病灶清除，其中27例行植骨融合术，疗效满意。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例45例，男 27例，女 18 例，年龄20～68岁，平均44.6岁，病灶累及2个椎体32例，≥3个椎体13例，其中 4例窦道形成，5例患者有不同程度的脊髓神经功能压迫症状。胸腰椎X片检查，均存在不同程度的椎旁脓肿、椎体破坏，伴有或不伴有脊柱后凸畸形，有死骨形成。患者均有程度不等的腰背部疼痛不适，和（或）下肢放射痛、麻木，伴或不伴有低热、盗汗、乏力等不适。

1.2 治疗方法 45例患者均在全麻下行病灶清除术，其中27例因骨质缺陷致脊柱失稳，予以同期后路椎板间植骨（植入骨诱导人工骨）融合术治疗。

1.3 术后效果 随访12～30个月，45例患者胸、腰背部疼痛症状消失或明显减轻，脊髓神经压迫症状有明显改善或消失，X线示椎旁脓肿消失、无窦道形成。除复发2例外，其他患者植骨块全部骨性愈合。根据Bridwell的评价标准，42例获得Ⅰ级骨性愈合，3例为Ⅱ级骨性愈合，愈合时间5～10个月，平均7个月，术后效果满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 椎体结核病程长，治疗时间久，多数患者活动受限、卧床，对手术效果心存疑虑，心理负担加重。加之手术治疗费用高，增加了家庭的经济负担，造成患者精神压力大，往往出现焦虑情绪，甚至失眠。护理人员针对患者的不同心理特点，主动与患者沟通，进行心里疏导，与医生一起向患者交代病情，让患者了解自身疾病特点、治疗方法以及治疗效果，使之建立战胜疾病信心。本组1例20岁年轻女性患者，为大学在读学生，一度不能接受患病事实，情绪波动大，不配合治疗，安排年轻护士与其沟通交流，讲述结核疾病特点，讲述成功治愈患者实例，帮助患者消除焦虑情绪积极面对疾病，该患者治疗效果满意，最终重返校园继续学业。

2.1.2 抗结核药物的应用 术前遵医嘱给予雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗结核药物＞4周。雷米封、利福平必须晨间空腹服用，注意观察药物的毒副作用，如有无发热、皮疹、厌油腻、恶心、食欲不振、纳差、视力下降、关节痛等症状，发现后立即停药报告医生，并注意监测肝功能。

2.1.3 营养支持 由于结核病是消耗性疾病，患者往往营养状况较差，合理安排饮食，鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、高碳水化合物易消化饮食。又由于长期卧床肠蠕动减少，容易引起腹胀和便秘，所以鼓励多摄入高纤维素、易消化的食物。合理搭配、品种多样，以增进食欲。必要时静脉输入新鲜全血、白蛋白纠正贫血以增强患者体质。

2.1.4 术前准备 术前完善各项常规检查，窦道形成者行碘油造影，确定病变范围，并予胸腰部支具固定保护以避免意外骨折，估计出血量大还应备血。指导患者床上进食、排便、深呼吸及有效的咳痰方法，指导患者进行四肢肌肉舒缩，各关节屈伸活动及正确的翻身方法。同时预防腹胀，术前术后不食产气食物及糖类，术前12 h禁食，4～6 h禁水。全麻手术者，术前晚做肠道准备，术晨导尿并留置尿管。植骨者严格备皮。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并与麻醉师及手术室护士做好安全核查工作，积极主动向麻醉医生了解术中生命体征变化，并将患者平托至病床上，保持脊柱平稳，测量并记录生命体征。患者术后去枕平卧，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅和防止误吸并注意观察呼吸情况。患者即将清醒时，可能会出现躁动，此时加强监护，防止躁动引起植骨块脱落。术后平卧4～6 h；全麻清醒后，无恶心、呕吐、腹胀，即可进流质饮食，腰麻于术后6 h恢复正常饮食。

2.2.2 伤口及引流管的观察 注意观察伤口渗血情况，渗血较多时应及时更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。术后伤口引流管接引流袋，并妥善固定，保持引流通畅，防止引流管屈曲和受压。每15～20 min自内向外挤压引流管，防止血块堵塞。观察并记录引流液的性质、颜色及量，术后拔管时间则根据术中情况及术后引流量的多少决定。

2.2.3 继续抗结核治疗 继续服用抗结核药12～18个月，并定期检查肝肾功能、血常规。嘱患者不可随意更换药物或减少药物剂量。在做好患者健康教育基础上，重视家属的健康教育工作，以得到家属的配合。使用氨基糖甙类药过程中如出现耳鸣、听力异常应立即停药，定期作听力监测；同时警惕肝功能受损及多发性神经炎的发生。

2.2.4 疼痛护理 疼痛是患者术后最主要、最痛苦的不良反应，是其对手术有顾虑的主要原因之一，本组45例均采用麻醉止痛泵，使患者术后处于无痛和微痛状态。

2.2.5 双下肢感觉及运动功能的观察 术后72 h内，密切观察患者双下肢的感觉、运动、肌张力及腱反射等情况，牵拉尿管检查膀胱的感觉并做好记录。同术前比较如有异常时通知医生，并协助处理。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应部分的脊髓，造成双下肢及膀胱运动的不同障碍，因此检查双下肢的感觉及运动变化状况是一项十分重要的工作。

2.2.6 并发症的预防 患者术后需要绝对卧床，加之伤口疼痛，更换体位次数减少，容易发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。保持床单位整洁，鼓励并协助患者1～2 h翻身、拍背1次，防止压疮。翻身时要整体翻身，动作要稳而轻，保持脊柱水平位，躯体上下一致，切勿扭转，防止脊柱变形、脊髓受损。指导患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，在床上做扩胸运动等动作，增加肺通气量，有利于肺扩张，排除肺及气管内分泌物，痰多者可予雾化吸入，每天2次。鼓励患者多饮水，每天2 000～3 000 mL，定时开放尿管，每天擦洗尿道口2次，保持尿道口清洁，每天更换尿袋1次，注意观察尿液的性状及量，如尿液混浊、有沉淀、脓块等，及时通知医生进行相应检查处理。

3 小结

脊柱结核破坏椎体，形成脓肿，导致后凸畸形并压迫脊髓。脊柱结核外科治疗的目的就是充分切除病灶，解除脊髓压迫，恢复椎体间高度，矫治后凸畸形，重建脊柱稳定性。手术的成功与否除与手术技巧紧密相关外，系统规范的护理也至关重要。术前的各项准备、术后的病情观察、预防并发症以及指导患者进行功能锻炼等，能使患者消除思想顾虑，增强治疗疾病的信心，积极地配合治疗和护理，促进疾病康复。

〔1〕 任怡，房晓慧，鲍玉成.胸腰段脊柱结核前路病灶清除手术的护理配合［J］.天津护理，2009，17（6）：325

（2011-12-08收稿，2012-03-21修回）