温病学PBL教学研究与思考*

2012-02-14王秀莲常淑枫丁慧芬董文军张炳立

天津中医药大学学报 2012年1期

王秀莲，常淑枫，丁慧芬，李悦，董文军，张炳立

温病学PBL教学研究与思考*

王秀莲，常淑枫，丁慧芬，李悦，董文军，张炳立

《温病学》；教学研究；思考

以问题为导向（PBL）的学习,是一种多元化的教育理念。“以学生为中心、以问题为教材，以小组为模式，以讨论为学习”[1]。自20世纪60年代加拿大的McMaster大学创立以来，经过40余年的发展，已逐渐成为国际上许多国家，特别是发达国家探索培养合格医学人才的教育模式。近年来在中国应用或借鉴PBL教学模式的中医院校日趋增多，课程范围广，不仅是临床课，中医经典等课程也进行了一些有益的探索[2-5]。本校温病学教学在前期教学改革工作基础上，于2009年开始先后在本科生、七年制学生中分别进行了PBL教学的尝试，取得了可喜的成效，也遇到一些问题，带来了一些思考。

1 方法与结果

1.1 前期准备教师利用教研活动多次学习PBL理念与方法，结合课程特点确立教学目标，编写大纲、教案；并对学习流程、小组讨论、评价标准等各个环节进行周密设计。

课前在学生中进行PBL理念教育、方法和流程的引导；划分学习小组，按照每8人1组，确定学生组长，配备1名指导教师，1名研究生助教；对学习组长及小组指导教师分别进行培训；课前将病历的全部（或部分）发给学生，让学生做充分的准备。教师为学生提供部分相关参考文献，并进行查阅相关资料方法的具体指导。

1.2 PBL教学的实施

1.2.1 提供案例及部分议题根据学生的基础，对首次开展PBL教学的本科班，在提供案例的同时教师设计部分学习议题，以引导学生的小组学习。教案源于温病学（案例版）经修改后使用。

案例：患者，女，36岁。2003年5月14日起，高热10余天，每见午后热甚，经住院检查，没有确诊，对症治疗无效。10 d后（5月24日）会诊症见：神疲，少气懒言，先恶寒战栗，须臾发热（体温升至39～41℃）一时许大汗出，体温渐降至正常。口微渴，但不欲饮，伴头痛身重，胸闷不舒，恶心欲吐，纳呆，便秘，舌红，体胖，苔白厚如积粉，脉弦滑略数。西医诊断：病毒性感冒，中医诊断：湿热疫邪伏膜原。

学习议题：什么叫温疫、疠气、膜原?本案诊断为湿热疫邪遏伏膜原的依据是什么?其病机可能会出现哪些变化？出现哪些类型?请确立本案治法，并提出依据。处方（可选择2~3方）进行比较鉴别。找出自学中比较困难的问题。参考书《温疫论》，读后体会，如何理解开达膜原后的治法?开达膜原法在现代临床的应用。

议题的设计思路是将温病学总论、各论以及原著相关知识进行整合（温疫章的教学内容未系统讲授），问题涉及到知识、能力和拓展应用诸方面，并提示学生在学习中注意概念的联系与区别，注意深入思考问题后的问题，注意发现难点问题去解决。

学生围绕病例提出的问题进行自学和分析，根据自己的兴趣、需求，结合小组分工分头查阅资料，写出自己解决的问题和新发现的问题，带着不同的答案,到小组交流讨论，进行合作学习。

结果学生准备充分，讨论热烈，小组讨论结束时，意犹未尽，为课下继续学习奠定了基础。不仅圆满实现了教学目标，而且学习状态发生了很大变化，从被动到主动、从依赖到独立，提高了学习能力。同学普遍认为，过去的案例讨论满足于结论，不重视过程，也不曾考虑后面还会有什么样的转归，现在这种以学生为中心的深入学习，不仅学到了知识，思维方式也发生了转变。有的学生在学习体会中写道：“原来以为只有上课听讲才能学到知识，现在体会到每个人看问题的角度不同，讨论使思考的广度增宽了很多。”初次的PBL教学尝试基本达到预期目标。

1.2.2 提供案例，开放议题 2010年在七年制温病学PBL教学中，以一个源于教师临床的真实病例“小侯同学的发疹”，分成3部分发给同学，此案例涉及到外感病发热和发疹、误治和鉴别诊断、辨证治疗等，将学习置于比较复杂的、实际的问题情境中。讨论的议题由学生确立，同学表现出极大兴趣，他们提出：受凉为什么会发热?外感发热初起临床应如何鉴别病性?如何治疗?该患者为什么会发疹？食物过敏、药疹、温病的发疹如何鉴别？刮痧的适应症是什么?疹出后，热不退用解热镇痛药发汗后为什么又出现腹泻、咽部干痛，眼干的症状？误治后如何辨证?以及外感期间饮食注意什么等广泛的学习议题。不仅涉及到温病学理论与临床应用，而且涉及到相关课程，还涉及到现实生活中滥用药物、过敏、误治等诸多问题，体现了学生在PBL教学中的发散思维。

解决议题过程中，绝大多数同学开始了不同程度的“内化”过程，针对议题，广泛阅读相关文献，对查找的资料有分析有思考，讨论问题有共识，有争论。发言时力争脱稿，或仅列提纲。对有争议的问题进行再查找、再思考、再讨论，据理力争。体会着“PBL中的问题没有现成的标准答案,也可以是解决不了的,但是在寻求解决问题的过程中学到很多东西”。有同学在总结中写道：“内化的过程是艰难并快乐着，脑袋中有无数个问号，不同的答案总在打架，经历了由乱如麻，到逐渐清晰，又到有了感悟的过程。”尝试着内化的收获。感悟到“PBL不仅仅是几堂课，而是一种精神，一种方法”，不少同学将讨论带到课下，在宿舍、在饭厅、在路上，对某个议题各抒己见，相互反驳与承接，学会了合作与分享，学习讨论的风气日益浓厚。

1.3 评价温病学PBL过程采用了学生对学生的评价、学生对教学的评价、教师对学生的评价等多种方式，各项评价采用优秀、良好、及格和不及格4个等级。

如7年制PBL学习评价量表，学生对学生的综合评价基本为优秀和良好，两者比例相当，评价及格很少，没有不及格。反应了学生对自己组内同学的学习满意度较高。其中在参与度、学习兴趣、查阅资料方面优秀多于良好；同学间互动、流程掌控、内化能力、表达能力方面良好多于优秀。

教师对学生的总体评价结果显示，良好最多，优秀和及格所占比例相近，没有不及格者。其中发现问题、拟定主题、拟定目标、信息利用、内化、解决问题项以良好为主。团队合作项优秀最多，反应了学生具有较好的团队合作能力。而差异较大的是沟通能力评价为及格者最多，提示学生在沟通能力方面尚需进一步提高。

学生对教学方法的评价结果显示，优秀最多，其次为良好，再次为及格，有1人评价为不及格。反映了绝大多数同学对PBL教学的认可与赞同。其中评价及格和不及格的原因主要在提供资料方面，个别同学认为学生搜集资料耗时多，教师应提供全部资料。而在笔者的研究中只提供部分有代表性的参考资料，旨在希望同学根据问题自己确定检索内容，从而提高检索能力。提示有待进一步转变提高部分学生对PBL学习的认识。

2 经验与体会

2.1 引导“内化”“内化”（internalize）是指内化感受。没有“经过内化感受”的学习直接接受老师的传授就可以把问题解决[6]。

针对PBL教学过程中，小组讨论容易出现以念资料上的观点来解决问题的情况，引导学生“内化”，强调要有思考、理解、消化、接受的过程，具体而言是指发现问题要有深度，能发现问题后的复杂问题，查找资源后能梳理凝练观点，要有自己的分析，说明为什么会是这样。通过教学实践体会到只有引导“内化”才能逐步实现PBL的教学目标，真正体现出PBL教学的意义。

2.2 过程细化在精心设计PBL教学基础上，进行前期培训时对小组长、指导教师以及参加学习的全体同学分别进行PBL理念学习、职责培训、方法流程引导等。讨论过程中根据内容，在每部分讨论前都按组发文提示学习进度的具体要求和注意事项，力争做到小组之间的统一与灵活相结合。评价时重视参与度与能力，除小组秘书外，每组配备1名研究生详细记录学生发言次数、内容等。PBL教学开展后应及时交流总结。实践中体会到只有精心设计各个环节，对实施过程有效监控，才能保证PBL教学的健康开展，而不走过场。

2.3 逐渐深化经历长期的传统模式学习后，突然转变为以问题为中心的学习，需要有一个逐步适应和深化过程，不可只顾追求PBL经典模式，而不考虑学生的实际水平。如对于低年级或初次开展PBL教学的班级设计部分问题引导学生讨论、进而激活他们的思维，逐步提高他们的学习能力，实现向PBL教学的过渡；对于7年制中高年级，或已在其他课程中已经进行PBL教学的，可以开放议题，由学生自己去发现问题，解决问题。课程内PBL教学的又将为学校课程整合后的PBL教学奠定基础。实践证明，多种形式的PBL体现了教育理念的转变和逐渐深化的过程。PBL作为一种教学理念将持续在实践中不断得到完善和发展。

3 问题与对策

针对课程内开展PBL课时紧张的问题，可将各种培训等均放在课前利用课余时间进行，有利于学生有相对充足的讨论时间。针对小组教师不足的问题，可由本学科的研究生经培训后补充解决。并参与前期文献检索方法的指导、评价、总结等工作。针对习惯传统教学方法的学生在PBL学习初起感到难以把握学习重点的问题，应精心设置教案，每个案例都要设定主要学习目标，次要学习目标，课程内PBL案例情景设置不宜过多，以保证PBL教学目标的实现[7-8]。

针对中医药院校的学生本身学习任务繁重,又有英语考级或考研准备等问题，而PBL教学需要学生投入较多时间，如若一学期某班出现两门以上的课程同时开PBL，容易引起部分学生的抵触情绪，建议主管部门统筹安排课程内的PBL教学，使每个同学都有课程内PBL学习经历，即为课程整合后的PBL奠定基础，又不至于负担过重。

至于评价问题，尽管PBl有不同的评价量表，但实际操作起来仍有一定困难，就目前学生的考核评价仍然是以最后的卷面考试为主。评价是导向，如何科学评价有待于深入研究。

[1] 关超然，李孟智.问题导向学习之理念、方法、实务与经验 [M].台北：台湾爱思唯尔有限公司，2009：17，296．

[2] 邹纯朴，陈晓，周国琪，等.PBL教学法在《内经选读》课程中的探索与实践[J].上海中医药大学学报，2006，20（1）：4－6．

[3] 张秋霞，李文刚．PBL与LBL相结合教学法在《金匮要略》教学中的应用研究[J].中国中医药信息杂志，2009，16（10）：111－112.

[4] 于征淼，钟嘉熙，吴智兵，等.年级专业分化教学改革中的《温病学》PBL 研究[J].中华中医药学刊，2010，28（1）：110-112.

[5] 林大勇，王树鹏，朱辉.PBL教学法在《伤寒论》教学中的应用与探讨[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（9）：72－73．

[6] 刘道玉.大学教育国际化的选择与对策[J].高等教育研究，2007，28（4）：6-10.

[7] 魏凯峰，杨进，龚婕宁，等.中医《温病学》PBL教学模式构建探索[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（6）：272-273.

[8] 韦婉，年莉.《方剂学》PBL教学的学习体会[J].天津中医药大学学报，2010，29（4）：214-215.

G642.4

1673－9043（2012）01－0039-03

天津中医药大学教改课题项目（TJ 2009-2011）。