胸骨舌骨肌瓣在喉部分切除术中的应用

唐先龙 庾江东 漆德良

喉部分切除术是在彻底切除喉部肿瘤的同时尽量保留喉的正常组织和结构，同时在此基础上重建喉功能的手术方式[1]。而在这一过程中修复喉部缺损重建喉结构和功能是其重要环节。目前，国内外喉部分切除术采用组织瓣进行喉功能和结构的重建方法很多，包括颈前皮肤、胸大肌肌皮瓣、接力肌瓣、会厌等。衡阳市中心医院耳鼻咽喉科自1995年起采用胸骨舌骨肌瓣修复喉部分切除术后缺损98例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 1995年1月～2011年6月确诊为喉癌且接受喉部分切除术同时运用胸骨舌骨肌瓣修复的患者共98例，其中男89例，女9例，年龄49～68岁，中位年龄56岁。根据UICC(2002)分类标准，声门上型12例，其中T2N0M0 4例，T3N1M0 5例，T3N2M0 3例；声门型86例，其中T2N0M0 49例，T3N0M0 27例，T3N1M0 10例。术前曾接受放化疗15例，其中声门上型4例，声门型11例；5例术前接受过支撑喉镜下激光手术。

1.2手术方法 先行气管切开插管全身麻醉，根据颈部淋巴结情况行不同区域的颈清扫术[2]。在颈深筋膜浅面分离颈部皮瓣，保证皮瓣的完整性。沿白线分开胸骨舌骨肌，正中切开甲状软骨外膜，双侧甲状软骨膜稍作分离后再将其内侧缘与胸骨舌骨肌内侧缘各缝合三针。沿甲状软骨外膜深面向双侧分离，制备好胸骨舌骨膜后，暴露喉部，根据原发灶不同，采取不同的喉部分切除术式切除肿瘤，喉垂直部分或扩大垂直部分切除术双蒂胸骨舌骨肌修补术：于甲状软骨外膜和胸骨舌骨肌内侧缘向外1～2 cm处切开甲状软骨膜及带状肌，分别达甲状软骨的上、下方各1.5 cm处，使之形成双蒂肌软骨膜瓣，以剥离子牵拉双蒂肌软骨膜翻向甲状软骨内侧喉腔创面上，并使甲状软骨外膜朝向喉腔，将软骨膜上、后、下缘分别于邻近喉粘膜切缘间断缝合；单蒂修补时，切除一蒂在上或下的缺损较大带筋膜的肌瓣，然后将肌筋膜面朝向喉腔，将其远侧端与切除后的喉粘膜切缘间断缝合，肌筋膜瓣的前缘与对侧喉粘膜缝合，甲状软骨膜复位，与对侧对位缝合。额侧位喉部分切除术胸骨舌骨肌瓣修复术：先切开室带适当切缘，少许分离后扭转向下拉使之与喉内粘膜切缘间断缝合以缩小喉腔创面，然后将胸骨舌骨肌内侧缘拉向喉腔，健侧与喉切缘粘膜，患侧与扭转的室带缝合。对于声门上型喉癌累及会厌谷或部分舌根的患者，在手术切除甲状软骨上中1/3 前在环状软骨下缘钳夹双侧胸骨舌骨肌，切断并行结扎，肌肉向上翻起到舌骨处，暴露甲状软骨、甲舌膜；行声门上及扩大声门上切除时保留舌骨；肿瘤切除后将胸骨舌骨肌及其筋膜的游离缘向内、向上翻转修补舌根缺损处，关闭咽腔时以胸骨舌骨肌筋膜与甲状软骨及咽侧壁缝合。

1.3疗效观察与随访 根据屠规益等[3]提出的发声功能良好、中、差的分级方法评估患者的发声功能，发声良好者指语音响亮，近似正常，稍有沙哑；发声中等者指音哑明显，但会话无困难；发声差者指言语时发声嘶哑明显，近似耳语。分别于术后2～4周内行电子喉镜检查，观察喉部结构重建情况，评估患者术后呼吸、发声恢复情况。术后1、2、6月再次分别复查电子喉镜及评估发声、呼吸功能。

2 结果

98例患者中行喉垂直部分或扩大垂直部分切除术51例，喉额侧部分切除术12例，喉额前位部分切除术11例，喉水平切除术10例，喉水平垂直部分切除术14例；其中，单侧修复70例(双蒂56例，单蒂14例)，双侧修复28例(双蒂21例，单蒂7例) ；联合室带扭转下拉、下拉会厌根、舌根拉拢等其他修复方式修复11例；24例结合下拉会厌修补喉腔前壁，14例放置喉扩张子。无1例发生肌瓣坏死，2例喉水平垂直部分切除术者术后发生咽瘘，经换药及清创后治愈。90例术后14～20天拔管(91.84%，90/98)，8例喉部分双侧修复病例延迟期拔管，其中5例经支撑喉镜下激光手术消除喉狭窄后成功拔管，其余3例因喉狭窄不能拔管，术后拔管率为(96.94%，95/98)。术后呛咳、误吸5例，经10～15天练习后均逐渐适应。从发声功能评估结果看，本组中发声良好者59例(60.20%)，发声差者11例(11.22%)，28例(28.57%)发声功能中等。

3 讨论

喉部分切除术在彻底切除肿瘤后均会留下不同范围的喉部缺损，如何选择良好的修复方法对于患者术后尽早恢复喉功能相当重要。目前比较一致的观点是尽可能一期修复喉部缺损，以减少肉芽和瘢痕组织的形成，提高拔管率和改善术后发声。近年来许多作者报道了不同方式的修复方法，取得了很好的效果[3～5]。

胸骨舌骨肌与喉在同一术野，操作相对简便，取材方便，同时可根据需要选取不同大小的筋膜进行缺损修复。肌瓣大小的恰当选择既能有效修补不同范围的喉腔缺损，同时可消除术后缺损导致的死腔，加固咽壁，极大的减少了咽瘘的发生。选择胸骨舌骨肌瓣进行修补时要特别注意保持筋膜的完整性，不要使筋膜和肌肉分离，同时注意尽量保护其外侧的血供。可以选择单侧、双侧相同方式、双侧不同方式修补喉腔缺损，当喉部缺损范围大时还可联合会厌、舌根等二种甚至三种方式修补。本组病例中有11例联合室带、会厌、舌根三种方式修补喉部缺损，24例联合会厌根部下拉修补喉部缺损，均取得了良好的效果。总之，由于其效果可靠，术后不易导致喉狭窄，几乎适用于各种类型的喉部分缺损的修复。本组喉垂直部分或扩大垂直部分切除术双蒂胸骨舌骨肌瓣修补时由于肌瓣血供丰富，无1例坏死，且肌瓣大小可大范围调节，完全能够满足术中不同需要。单蒂修复时蒂长及范围同样可满足不同大小的喉内缺损，其要点是注意保护肌瓣的筋膜面完整，缺点是范围太大的修复容易造成术后喉狭窄且术后发声不一定满意；当双蒂双侧同时修复时有时肌瓣张力太大，需结合舌瓣下拉或颈前皮肤联合修复。本组病例中3周内一期拔管率达91.84%，仅8例喉腔双侧缺损者术后延迟拔管，考虑与手术切除范围广，肌瓣修复时扩张子放置时间不够或肌瓣本身的张力有限等原因导致喉狭窄有关。喉声门上及扩大声门上部分切除时应注意保留舌骨，胸骨舌骨肌瓣一端可修复上方舌根缺损，而另一端可修复喉内缺损，其优点是使用方便，取材简便，但对较大缺损进行修复时其术后呛咳、误吸发生率会相应增加，这时就需要术中相应垫高舌根及尽量减少喉与舌根的距离。

胸骨舌骨肌瓣在喉部分切除术中应用广泛，术后并发症少，其缺点是修补后发声功能改善不是很理想，本组病例中有11.22%的患者术后发声功能差。另外，当喉部缺损大以这种方式修补时需要放置喉扩张子，否则易形成喉狭窄造成术后拔管困难。额侧、额前位喉部分切除术单侧切除范围较宽或需双侧胸骨舌骨肌瓣修补时，考虑术后可能发生喉狭窄，术中应采用下拉会厌根部修补喉腔前壁缺损，且术中应放置喉扩张子。本组患者中有24例在应用胸骨舌骨肌瓣修复喉缺损的同时结合下拉会厌根部修补喉腔前壁以扩大喉腔左右径，其中，14例放置了喉扩张子，术后2～4周均顺利拔管。值得注意的是，晚期喉恶性肿瘤侵犯甲状软骨外膜或直接侵犯带状肌是胸骨舌骨肌瓣运用的禁忌证。

4 参考文献

1 屠规益，唐平章，贺永东. 应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损 [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996, 31:39.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 头颈部恶性肿瘤颈淋巴结转移的治疗方案和手术命名(2004年，大连) [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005, 40:84.

3 屠规益，祁永发. 舌骨肌瓣在部分喉切除手术中的应用 [J] . 中华耳鼻咽喉杂志 ，1983, 18：822.

4 武乃旺，刘建伟，康秀水,等. 双蒂双肌瓣喉功能重建法 [J] . 中华耳鼻咽喉科杂志，1996, 31:178.

5 陈伟伦，葛荣明，郭晓峰,等. 双蒂接力肌甲状软骨膜在T2 声门型喉癌手术中的应用 [J] . 临床耳鼻咽喉科杂志，2005, 19:1 002.