一例误服大理石染剂中毒患者的抢救与护理

江 梅

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

大理石染色剂主要致毒成分为对苯二胺和苯胺。其中苯胺（C6H5NH2）多用于染料、医药、橡胶、树脂、香料等的合成。极易经无损伤的皮肤或吸入其蒸气引起急性中毒，中毒特征主要为形成高铁血红蛋白，造成机体各组织缺氧，引起中枢神经系统、心血管系统以及其他脏器的一系列损害。我科曾接诊1例误服约100 mL大理石染剂患者，并发急性呼吸衰竭、重度溶血性贫血、多脏器功能衰竭、呼吸机相关性肺炎，经过2周积极抢救，脱离生命危险，现介绍如下。

1 病例简介

患者男，装修工人，43岁，饮酒后误服大理石染色剂半瓶（约100 mL），当时无不适，无呕吐、抽搐。2 h后被家人发现送入我院就诊，途中出现头晕，腹部不适等反应，入急诊室予洗胃40 000 mL液体，洗胃过程患者出现神志不清，四肢抽搐，血氧饱和度急剧下降到70%左右。予紧急气管插管，机械通气，之后行血液灌流治疗，收入留观室继续治疗。查体：T 37.5℃，P 110次/分，R 16次/分，BP 130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），深昏迷，呼之不应，经口气管插管机械通气中，体检不合作，全身多处皮肤黏膜呈青紫色，双瞳等大等圆，直径2 mm，光反射迟钝。两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音。心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肠鸣音4次/分。肢体肌力检查不配合，感觉反射无法检查，双侧巴彬氏征等病理反射未引出。经积极抢救治疗后，住院22 d，患者意识转清，生命体征平稳，拔除身上各管，能生活自理，化验各项指标基本恢复正常，诉听力明显下降，稍感头晕，要求出院。1月后复查肝、肾功能、血常规正常，头颅MRI较前好转，诉无明显头晕，对患者诉听力损坏嘱其随诊五官科，神经内科。此外由于对苯二胺的畸变和致癌性、遗传毒性嘱患者定期做相应的诊查。主要治疗措施：经口气管插管机械通气，于2周拔除气管插管改鼻导管吸氧。于第1、2、3、4、5天连续5次行血液灌注治疗。于第2、3、4天连续3次静注亚甲兰1 mg/kg（体重）。入院后于静滴大剂量维生素C4 g/d、ATP40 mg/d，怡新力 2支/日、鑫贝科 400 U/d、FDP（果糖二磷酸钠）10 g/d、血必净 100 mL/d交替应用。 少量多次输血，碱化尿液，于第 8、9、10、11、12、13 天连续 6 次输注洗涤红细胞液2 U。于第9、12天输注5%碳酸氢钠 125 mL。应用激素，甲强龙 160 mg/d（第 1～3 天），甲强龙 80 mg/d（第 4～6天）。根据药敏试验调整抗生素，先后应用过吡胺培喃0.9 g/d、舒普深4 g/d。给予还原性谷胱甘肽2.4 g/d，甘利欣30 mL/d保肝治疗。静滴澳苷40 mg/d，20%甘露醇250 mL（临时）降颅压。奥克80 mg/d保护胃黏膜。留置导尿，鼻饲流质，计24 h尿量，纠正水电解质紊乱，营养、对症支持治疗。

2 抢救与护理

2.1 急救 接诊后配合医生了解患者情况，迅速查体，保持患者侧卧位，防止呕吐物吸入气道。由于苯胺极易经无损伤的皮肤或吸入其蒸气引起急性中毒，立即脱去患者被大理石染剂污染衣物，清洗皮肤上的毒物，防止毒物进一步吸收。迅速建立2路静脉通道，使用留置针，以便抢救中采血化验及药物的应用。洗胃时由于胃大弯位于左侧，患者采取左侧位，充分的稀释胃壁上残留毒物，并防止洗胃液流入十二指肠，避免毒物继续吸收。操作中动作轻柔，注意吸出时负压应适当，当抽吸受阻时，适当调整胃管深度以及转动胃管，避免因负压过大损伤胃黏膜，导致胃出血。

2.2 呼吸管道的管理 苯胺类化合物经吸收后具有氧化性能，能将体内血红蛋白的Fe2+氧化成Fe3+，形成高铁血红蛋白使之失去携氧能力，发生低氧血症，引起组织细胞缺氧故需给予气管插管，机械通气。

2.2.1 严格消毒灭菌 严格无菌操作，防止交叉感染。呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者口咽部，保持螺纹管中段低于患者头部，储水罐放在呼吸机环路的最低位，定时排空储水罐及螺纹管道中的冷凝水，在进行一切操作时注意避免冷凝水倒流入气道。

2.2.2 注意口腔护理 口腔护理前气管插管气囊要充满气体，防止分泌物和口腔护理时护理液顺气管插管流入下呼吸道，引起肺部感染。护理时由2人共同完成，1人固定气管插管及牙垫，注意插管在门齿处的刻度，防止管道移位脱落。另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液刷洗牙齿、牙面、舌下、腭部。

2.2.3 湿化气道及吸痰 持续呼吸机湿化罐湿化，及时向湿化罐内添加无菌蒸馏水，以保持呼吸道一定的温、湿度。用生理盐水作为湿化液在患者吸气时少量多次向气管插管内直接滴注，并于气管套管上覆盖双层生理盐水浸湿的纱布，以保持吸入空气有一定的湿度，并防止空气中的灰尘进入气道。吸痰时严格执行无菌操作，准备专用吸痰物盘。操作时顺序依次先吸气管内痰液，再吸口鼻内分泌物，避免将口、鼻腔内的细菌带入气管内，引起再度感染。

2.3 床边血液灌流护理 密切注意并保持管道连接紧密，通畅，避免受压、扭曲、反折、脱落。维持血流量150～180 mL/min。密切观察患者生命体征。熟悉掌握仪器的各项指示，出现异常变化及时、准确处理，必要时告知医生。此例患者在第1～4次治疗期间出现血压过低现象，遵医嘱给予多巴胺维持治疗。密切观察灌流器、管路内的血液颜色及静脉压力变化，及早发现体外循环凝血的危险信号，及早排除。另外由于治疗中部分肝素被吸附，故除常规给予抗凝剂外，根据患者状况适当增加肝素用量，遵医嘱首次肝素50 mg，半小时追加80 mg，保证治疗正常进行。同时温度降低是导致凝血的另一重要因素，因此在治疗中应保证室温，治疗开始后注意为患者保暖。密切观察出血倾向，该患者在第2次治疗1.5 h后出现轻微出血倾向,遵医嘱停止追加肝素后正常治疗。由于患者需多次行血液灌流治疗，静脉置管需用12 500 U／L肝素盐水冲管并用肝素帽封闭待用，同时穿刺部位应每日严格消毒防止感染。

2.4 用药护理 亚甲兰作为苯胺类化合物中毒的特效解毒剂在静脉注射过快时可引起全身发蓝、发热、红细胞脆性增加、头晕头痛、恶心、呕吐、胸闷、心前区疼痛、腹痛、出汗增加等。且用量较大时可造成假性紫绀。故按医嘱于第2、3、4天连续3次静注亚甲兰1 mg/kg（体重），分两次缓慢注入，治疗期间注意观察患者体征，第1次治疗时患者出现心率增快、心律失常征兆，立即停止治疗，待正常后继续缓慢推注。另外使用亚甲蓝后患者的尿液呈现蓝绿色，此为正常现象。

3 小结

大理石染剂口服对人体产生剧毒作用，抢救的关键是首先清除尚未吸收的毒物，阻滞毒物继续吸收，其后着重清除已吸收毒物，防止病情反复。治疗前准备工作充分，熟悉掌握多种仪器的各项指示。由于苯胺的致毒特性，在救治过程虽然注意了防护，但在洗胃过后现场救治人员仍旧产生了不同程度的头晕、恶心等轻度中毒症状，故接治此类中毒量大的患者除打开门窗外，可采取强制排风的方法加大室内空气流通量。患者去除的衣物，呕吐物等污染物应第一时间妥善处理，防止残留毒物使医护人员自身中毒［1］。

〔1〕郭洋洋，张颍.6例急性苯胺中毒病人的急救与护理[J].中华临床医学杂志，2008，9（10）：81