序贯透析联合血浆输注治疗浆膜腔积液的观察与护理

安永梅 马 慧 毕 会 龙 刚

（天津市人民医院，天津 300121）

胸腔积液和腹腔积液是维持性血液透析患者较常见的远期并发症之一，可使患者全身状况恶化，严重者可致死亡。序贯透析［1］指一次血液透析过程中，单纯超滤过程序贯于血液透析前、中或后的治疗方法，不同于常规透析，其能较好的清除体内过多水分。现将序贯透析应用于14例维持性血液透析合并浆膜腔积液患者疗效情况及护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者14例，男8例，女6例，年龄28～73岁，平均52岁。原发病为慢性肾炎6例，糖尿病肾病5例，多囊肾2例，高血压肾损害1例。12例X线及胸部彩超提示为单侧或双侧中大量胸腔积液，2例腹部彩超提示腹腔积液。3例患者合并双侧大量胸腔积液，呼吸急促、胸闷憋气明显，伴颜面双下肢浮肿，时常出现心力衰竭，2例曾行胸腔穿刺抽液，1例留置闭式胸腔引流瓶，该3例患者胸腔积液均为淡黄色液体，常规检查红细胞（0～2＋），白细胞（10～25）×109/L，粘蛋白实验阴性，蛋白定量 1.5～1.8 g/L，比重1.012～1.016，提示为漏出液，涂片未见肿瘤细胞。2例腹腔积液患者，其中1例行腹腔穿刺抽液，积液为浅黄色液体，常规检查红细胞（1＋），白细胞 15×109/L，蛋白定量 1.6 g/L，比重 1.02，未见肿瘤细胞。

1.2 方法 首先，对14例维持性血液透析患者选择适宜的可调钠和除水模式，采用序贯透析联合低温、可调钠透析及设置个体化透析处方。序贯透析方式采用透析、单纯超滤交替进行，根据患者的血压和心力衰竭情况，灵活掌握更换其先后，如单纯超滤30min→透析2 h→单纯超滤30min→透析2 h，也可以先透析一段时间再进行单纯超滤，设置每次序贯透析时间为4.5～5 h，其中单纯超率时间可为0.5～1 h，透析时间为4 h，以保证充分透析清除溶质和毒素，同时根据患者血压情况，调整钠浓度，如血压偏低者，设置透析液钠浓度由透析开始的148 mmol/L到透析结束前45min将钠浓度调致136 mmol/L，其原理是开始用高钠透析可提高血浆晶体渗透压、提高在充盈，使超滤顺利进行，同时避免透析后血浆晶体渗透压增高，患者因口渴而饮水增多［2］。同时给予低温透析（机器温度 36～36.5 ℃），血流量 250～300 mL/min，透析液流量500mL/min，超纯净水碳酸氢钠透析液，普通肝素抗凝。其次，增加透析频率，每周2～3次序贯透析，增加单次透析超滤量为 3 500～6 000 mL，调整干体重［3］在透析开始的同时，予血浆静脉点滴（每次 200～400mL）。

1.3 护理措施

1.3.1 一般护理 在进行治疗前向患者介绍治疗目的、效果，减少患者的心理负担，同时根据不同患者的心理状态采取不同的心理护理，给予安慰、宣教、疏导，缓解其紧张情绪使其积极配合治疗及护理。

1.3.2 饮食护理 患者在无厌食、恶心等消化道疾病的情况下，进食富含蛋白质及维生素等食物。饮食多样化，以增加患者食欲，增加营养。

1.3.3 加强安全管理 严格无菌操作，加强针头固定和各管道牢固连接，防止患者躁动致针头或管道滑脱而引起大出血等；做好透析管道的清洗消毒工作，建立体外血液物质循环前必须监测过氧乙酸的残留情况，避免不良反应的发生；动态监测透析器和管道，高TMP时注意有无破膜、漏血发生。

1.3.4 输血浆护理 透析开始时予输注血浆，输注前核对血型，加用苯海拉明或地塞米松等抗过敏药；注意血浆的输注速度，不宜过快，控制在10～15滴/分钟，因患者本身水负荷过多，血压偏高，速度过快易加重病情，甚至发生急性左心衰；如果患者透析过程中出现低血压，可适当调整血浆输注速度，约15-20滴/分钟；血浆输注过程中，如患者出现发冷、寒战等症状，立即通知医生，给予适当的处理,必要时终止输注血浆。

1.3.5 观察病情变化 透析中严密观察生命体征尤其呼吸、血压情况，及机器的各种故障，并通知相关医务人员做好处理，加强巡视，保证患者顺利完成每一次血液透析使用容量控制的透析机，注意超滤量，掌握好患者的干体重，控制脱水速度序贯透析中，透析和单超交替进行，根据患者血压、水负荷情况，灵活掌握透析和单超的时间及顺序，每15～30 min检测1次血压，如血压波动大，5～10分钟监测1次，同时联合可调钠、低温透析模式，防治低血压及高血压发生。如单纯超滤后血压下降时，可采用高钠透析，并适当降低透析温度0.5～1.0℃，当血压升高时，采用低钠透析，并适当提高透析温度0.5～1.0℃。

2 结果

12例患者合并胸腔积液，9例单侧中大量胸腔积液，经序贯透析联合血浆输注、增加透析频率及加大超滤率治疗1～2月后，干体重较前下降5～10 Kg，血压较前平稳，复查胸片及胸部彩超8例提示基本吸收，1例因进食控制欠佳，透前体重增加明显，每次超滤量为6 000 mL，复查其胸部彩超提示积液由大量吸收为中少量，继续治疗1月后复查胸片及胸部彩超提示明显吸收。3例双侧大量胸腔积液，开始反复出现急性左心衰且血压波动大，1例曾行胸腔穿刺抽液1次，1例曾行胸腔穿刺抽液2次，1例曾右侧留置胸腔闭式引流3天，经改变透析方法联合血浆输注，较前稍加大超滤率，2～3个月复查胸片及胸部彩超，2例基本吸收，1例为单侧少量胸腔积液，且该例患者2月后因受凉出现肺感染，发生尿毒症脑病，经抗感染及血液滤过治疗无效，死于呼吸衰竭。2例大量腹腔积液患者，其中1例曾行腹腔穿刺抽液1次，经序贯透析联合血浆输注，增加透析频率，加强超滤，2月后复查腹部彩超全部吸收。14例患者合并浆膜腔积液，13例在改善透析方式联合血浆输注，治疗1～3个月后积液全部吸收，继续维持性血液透析，仅1例较前大部分吸收但其2月后死于肺感染。

〔1〕王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003.158

〔2〕吴限，姚刚，刘翠灵，等.超滤程序配合高-低钠序贯透析对透析低血压的防治作用[J].中国血液净化，2007，6（9）：505-506

〔3〕赵洪梅，邱碧秀，罗双莉，等.超滤程序联合低温可调钠透析治疗尿毒症并发大量腹水的临床观察与分析 [J].护士进修杂志，2011，26（24）：2272-2273