肝移植前实施分子吸附循环系统治疗的护理

腾敬王薇

（天津市第一中心医院，天津 300192）

肝脏移植是各种终末期肝病唯一有效的治疗方法。由于供肝来源较少，技术难度较大，90%肝移植患者在等待肝移植期间因严重的内环境紊乱、肝衰竭及其它合并症发展为不可逆脑损伤或多器官功能衰竭而死亡。分子吸附循环系统（Molecular adsorbent recirculating system，MARS）也称人工肝支持系统，其原理在于模拟肝脏的解毒过程，选择性的清除肝衰竭时蛋白结合毒素和水溶性毒素，促进肝细胞再生［1］。通过MARS治疗，不仅可改善患者的全身情况，降低手术风险，也为寻找供肝赢得宝贵时间。现将MARS治疗的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例患者男6例，女2例,年龄35～65岁，肝硬化合并消化道出血且黄疸进行性加重3例，原发性肝癌合并肝肾综合征伴有肝性脑病2例，暴发性肝衰竭合并凝血功能障碍伴不同程度不同部位感染3例。8例患者均为慢性重型肝炎肝衰竭期，肝功能分级为Child11～Ⅲ级，经常规内科治疗后临床症状进行性加重，总胆红素350.5～650.2 mmol/L，凝血酶原时间18.6～41.6 s。为了延长肝移植的等待时间，实施MARS治疗。本组8例患者共接受MARS治疗22次。

1.2 方法 首先给予患者持续低流量吸氧和心电监护，第1次治疗者采取颈内静脉或股静脉内留置单针双腔导管或采取留置动静脉瘘的方式，使用MARS人工肝机和血液透析机及动静脉管路常规安装，透析液采用碳酸盐透析液由A液和B液组成。A液为生理盐水和5%葡萄糖混合液，比例为5∶1，按一定比例加入锂、镁、钙离子、根据患者血清电解质做相应调整；B液为4%碳酸氢钠溶液，与A液同步输入。机器准备阶段用4 000mL生理盐水预冲管道，排空管内气体。白蛋白循环部分以20%常温白蛋白600 mL预循环1 h，设定MARS治疗中血液和白蛋白循环的速度均为120～180 mL/min，白蛋白流速与血流速度保持一致，透析液流速500～600 mL/min，每次置换血浆量2 000～3 000 mL。温度37℃，将管路与患者留置的导管或动静脉瘘连接，开始治疗整个过程严格执行无菌技术操作规程，治疗时间4～8小时/次。

1.3 结果 8例患者无1例出现严重不良反应，治疗后患者一般情况均有所改善，发热、乏力、腹胀症状明显减轻，食欲增加，精神好转，肝肾功能指标不同程度改善，肝性脑病症状明显好转，血中总胆红素、尿素氮、肌酐、尿酸、血氨、谷丙转氨酶及凝血酶原时间较治疗前明显降低，8例患者均顺利等到了肝源，成功过渡到了肝移植。

2 护理

2.1 术前护理 由于MARS广泛应用临床，已为患者所接受。护理人员结合临床经验，着重对患者及家属进行相关的安全性及有效性的宣教，使患者及家属了解操作原则及方法。治疗过程中多与患者沟通，消除其紧张情绪。常规给予心电、呼吸和无创血压监测，并准确记录。其中1例血流动力学不稳定的患者给予中心静脉压监测；3例低氧血症患者给予氧疗，并进行血氧饱和度监测；2例血压≤80/50mmHg（1mmHg=0.133 kPa）患者应用血管活性药物，纠正低血压状态 ，补充足够的血容量。评估有无出血倾向，观察患者有无鼻衄、皮下出血及消化道出血等症状，以及肝功能、凝血酶原时间等指标，为选择抗凝剂及其剂量作参考。患者均成功实施了MARS治疗。

2.2 术中观察及护理

2.2.1 低血压的观察及护理 本组2例患者出现低血压，最低至70/40mmHg，均发生在治疗开始后30 min内，发生低血压的原因可能为肝功能衰竭的患者体内约200 mL血液进入治疗管路致使外周血容量减少或由于治疗过程中超滤量过多，有效循环血量不足，体内血液动力学状态发生改变，机体无法代偿，导致症状性低血压［2］。治疗过程中密切观察血压及心率的变化，同时也要注意患者的神志、面色及自觉症状。当发生血压下降或出现低血压症状时，减慢血流速度，降低置换液温度，并遵医嘱给予静脉输入林格氏液500mL与白蛋白20 g，多巴胺180～240mg静脉泵入，每小时剂量根据患者病情遵医嘱调整，经上述处理后2例患者低血压症状均得到缓解，血糖恢复正常。

2.2.2 过敏反应的观察及护理 本组3例患者发生过敏反应，主要由于输入大量异体血浆引起。表现为畏寒、腹痛及全身不同程度的荨麻疹。MARS治疗术每次置换血浆量2 000～3 000mL，血浆必须正确保存和融化。将冰冻血浆在37℃水浴中摇动融化，严格执行“三查七对”，备好的血浆在6 h内输完。治疗开始时对每位患者常规预防性静脉注射地塞米松5mg，以预防并发症的发生。术中密切观察患者有无出现畏寒、发热、面色潮红、呼吸急促、全身荨麻疹甚至呼吸困难及过敏性休克等反应。一旦发生过敏反应，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20mL，iv。解除平滑肌痉挛，降低毛细血管通透性。本组3例患者应用上述处理后均得到好转。

2.2.3 出血的观察及护理 本组4例患者发生出血，其中插管部位出血3例，消化道出血1例。由于肝功能衰竭患者凝血功能低下，加之人工肝过程中使用肝素抗凝，均容易导致出血。术中定时监测凝血功能，随时调整抗凝剂的使用。插管部位出血主要表现为插管部位皮下淤血，局部渗血或血肿。一旦发生出血，插管侧肢体避免过度活动或制动。渗血者给予凝血酶原局部止血，并适当加以按压，及时更换敷料，保持局部清洁。凝血功能严重障碍患者人工肝治疗中避免使用肝素，并补充凝血因子和血小板。3例插管部位出血的患者均给予上述治疗后停止出血；消化道出血表现为恶心、口渴、烦躁、尿少、皮肤苍白湿冷、血压下降、脉搏细速、呕血、黑便。本组1例消化道出血患者经及时给予止血药物及补充血容量治疗后好转。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征监测 MARS治疗结束后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化。观察患者神志、精神状态及消化道症状有无改善，详细记录每小时尿量及24 h出入量，及时了解MARS的治疗效果，同时也为下一次治疗提供依据。

2.3.2 静脉置管处的护理 治疗结束后常规进行静脉置管的护理，严格无菌操作，防止发生导管相关的并发症。治疗结束后，推注生理盐水10mL冲净静脉导管内的血液，用肝素盐水4 mL封管，更换肝素帽。伤口用安尔碘消毒，局部贴膜固定，无菌纱布覆盖。换药时观察伤口有无渗血及皮肤淤斑等，并加强护理及支持治疗，保持局部清洁干燥。为减少导管腔内污染，在治疗间隙，导管不作输液、采血等其他用途。

2.3.3 治疗间隙的护理 感染是MARS术后最常见的并发症，包括管周皮肤感染和导管感染。导管流量不足是另一常见并发症，包括导管贴壁、打折或导管内血栓形成。规范化操作能有效地预防感染的发生，延长导管留置时间。操作前的评估，导管连接时的无菌操作及密闭的方法进行血液回输，大大降低了感染的发生。采用等量正压封管可有效预防导管内血栓的形成。对于新鲜的血栓形成，尿激酶溶栓是非常理想的方法［3］。因此，治疗间隙认真做好各项基础护理，口腔、尿道护理，做好伤口及各种引流管的护理，防止压疮发生。

3 小结

晚期重型肝炎在肝移植前实施MARS，能显著改善病情，MARS起到顺利过渡到肝移植的桥梁作用。严格执行各种操作规程，治疗前做好评估，治疗中密切观察患者的意识及生命体征的变化，观察有无低血压、变态反应及出血的发生，治疗后有效的预防感染及血栓形成，以确保MARS的顺利进行，帮助患者度过肝移植前的无功能状态。护理人员作为主要操作者，在术前、术中和术后良好的专业素质、熟练的操作技能、密切的观察护理及高度的责任感是保证治疗成功的基础。

〔1〕李兰娟，李欣.人工肝支持系统治疗指针、标准及技术指南[J].中华传染病杂志，2002，20（4）：2551

〔2〕Raziorrouh B，Jung MC，Schirren CA，et al.Antiviral therapy for recurrent hepatitis C after liver transplantation:sustained virologic response is related to genotype 2/3 and response at week 12[J].Original article，2008，20（8）：778-783

〔3〕李辉.血液透析患者中心静脉导管并发症预防和护理[J].天津护理，2011,19（1）：26-27