18例应用主动脉内球囊反搏患者的监测与护理

王小燕

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）是一种以左心室辅助功能为主的机械性循环装置。我院2010年4月至2012年3月应用IABP治疗急性心肌梗塞行PTCA及支架植入术患者，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 18例患者，心率65～132次/分，血压84/52～133/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），17例心肌梗塞急诊行PTCA及支架植入术，1例行阿替普酶溶栓，其中男14例，女4例，年龄48～79岁。其中急性广泛前壁高侧壁心肌梗塞10例，非ST抬高型心肌梗塞4例，下壁心肌梗塞4例。既往有糖尿病史4例，高血压病史8例，合并心源性休克2例。

1.2 方法 在局麻下行冠状动脉支架植入术后，应用IABP球囊经股动脉穿刺，穿刺成功后沿穿刺针放入导丝，并拔去针头，沿导丝放置一个扩张器，在穿刺处放置导管，将导管送至患者胸主动脉部位，球囊近端位于左锁骨下动脉平第2肋，远端位于肾动脉上方，连接反搏仪，选择合适心电图导联触发反搏，使之与心动周期同步。

1.3 结果 18例患者辅助时间1～182 h，其中12例患者经IABP治疗后，血管活性药物应用剂量明显减少，尿量增加，循环功能、心肌缺血缺氧明显改善，左心室后负荷降低，心功能逐渐恢复，顺利撤机好转出院。5例因并发多脏器功能衰竭死亡。1例因呼吸衰竭转往ICU。

2 护理

2.1 反搏效果的监测 采取正确的体位是确保反搏效果的关键。取平卧位或者床头略抬高，一般床头抬高＜30°，传感器的位置必须与患者的腋中线同一水平（即右心房保持水平），插管侧肢体避免屈曲。24小时动态监测BP，使反搏压维持高于血压10～20 mmHg，才能起到辅助循环效果。反搏压变化影响IABP患者血液动力学的效果，当反搏压低于收缩压时，及时报告医生并查找原因，调整至有效范围。

2.2 心率和心律的监测 IABP最有效的心律是窦性心律，HR80～110次/分。当排气开始于动脉压力波上升开始之前，充气开始于波形的切迹处，即为有效的反搏波。IABP反搏效果有赖于QRS波的波幅（R波的波幅＜0.5 mv不能正确有效触发），心跳节律和频率，严重心动过速（HR＞150次/分），心动过缓和QRS波幅多变及室颤均可影响球囊反搏效果甚至停搏。监测反搏波形，有利于及时发现导管移位或球囊破裂及触发失灵。因此，护理中特别注意心电图的变化。固定好心电图电极片，确保心电图触发良好，心电图波无干扰。及时处理和控制心律失常。

2.3 加强报警系统的监测 护士迅速了解报警内容，及时查找原因，检查有无导管移位、气囊漏气、触发方式是否正确、氦气是否不足、反搏时相和反搏比例有无异常等，并能正确排除故障，避免IABP泵停搏＞30min带来的循环影响和血栓形成。

2.4 常见并发症的预防及护理

2.4.1 局部感染 因IABP属于介入性治疗，加之患者病情危重，抵抗力弱，通常安排住CCU病房。虽然目前普遍采用的经皮穿刺方法使局部感染明显减少，但由于抗凝治疗，易引起置管处较多渗血，且离尿管近。因此，预防感染不容忽视。严格遵守无菌原则，每日监测体温，监测血象。用透明敷料覆盖伤口，每日用碘酒及酒精消毒置管处皮肤，观察伤口有无渗血、感染征象，如有渗血，及时更换敷料。根据医嘱预防性地应用抗生素。本组患者未发生局部感染。

2.4.2 下肢缺血及栓塞 下肢动脉栓塞的主要原因是抗凝效果不佳，停搏时间过长，下肢活动受限。IABP的鞘管为8F或9F，直径较粗，且需长时间放置在动脉内，易造成下肢缺血。为预防下肢栓塞，可选用较细导管，行无鞘穿刺置管。在反搏期间，每小时观察穿刺侧下肢皮肤色泽、温度、感觉及足背动脉搏动情况，可与对侧下肢比较。本组1例患者在拔管后出现术肢疼痛、麻木，远端皮色较之对侧略苍白，皮温略低，足背动脉搏动减弱，立即告之医生，考虑下肢动脉栓塞，采用多普勒探测血流确诊。遵嘱予尿激酶溶栓治疗。每2～4 h监测激活凝血时间（ACT），调整ACT值在正常的2～2.5倍。予适当提高室温，下肢保暖。同时加强下肢被动运动。患者症状逐渐缓解好转出院。

2.4.3 出血的护理 由于肝素化及气囊反复充放气，对血液中的血细胞和血小板有一定破坏，所以，出血是最常见的并发症。为避免反复穿刺静脉，采用静脉留置针，动脉血尽量从球囊导管中抽取，在穿刺后延长压迫时间，避免在穿刺侧上肢反复测量血压。同时观察有无出血情况的发生，如穿刺部位渗血、牙周出血、鼻出血、皮下出血，血尿及柏油便等现象。本组2例患者出现黑便，1例患者出现血尿。遵嘱每日查血常规、ACT，根据ACT值并结合患者每日的血红蛋白、血细胞计数、血小板及凝血酶原时间（PT）进行分析并调整肝素用量后患者症状缓解好转出院。

2.4.4 球囊破裂的护理 这是最为严重的并发症，由于球囊壁薄，接触尖锐物或与粗糙表面摩擦易致球囊破裂。密切观察反搏泵工作是否正常。当球囊漏气达到5mL时，反搏泵将立即快速抽吸球囊内剩余气体并发出报警，停止工作，此时可观察到导管内有血液回流，反搏波形不正常，如导管内出现血液，反搏波形消失，患者血压下降，立即通知医生并协助医生拔除并更换较大一号球囊反搏导管。本组患者未出现球囊破裂。

2.5 导管及拔管的护理

2.5.1 导管的护理 留置导管的肢体保持功能位，抬高15°，防止过度弯曲，床头抬高小于30°，以防导管扭曲、移位、脱出、局部受压或缠绕过紧，在更换床单位及协助患者翻身时，幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，每次搬动患者后检查导管位置，注意气囊、导管是否移位。导管必须用胶带和绷带妥善固定，本组出现烦躁的患者征得家属同意后使用约束带固定术肢并遵嘱应用吗啡、安定、咪达唑仑等药物镇静。每班护士接班后核对导管外露刻度，重新校零导管压力转换装置，调压力，随时观察导管连接处有无血液，保持管中无血，以免形成血栓。如发现管中有血，立即用注射器抽吸导管中动脉血3～5mL，然后每小时用肝素盐水冲管，本组1例患者因躁动造成局部压力过高致血液反流，应用上述措施保证了正常的反搏。主动脉球囊反搏导管连接加压输液袋，使压力袋内压力达40kPa，袋内装生理盐水500mL+肝素1000u，连接压力套装，持续冲洗管道，每1h手工冲洗1次。

2.5.2 拔管的护理 撤机逐渐进行，由1∶1（气囊充气∶心率）改为1∶2 或 1∶3，1∶3 持续 2h 以上患者生命体征平稳后， 可停机观察［2］。心脏指数＞2.5L/（min·m2）， 平均动脉压＞10.70kPa， 尿量＞1mL/（kg·h），四肢温暖，末梢循环好，撤机过程中血流动力学稳定，即停用IABP。在撤气囊导管前，气囊必须继续工作，避免1∶3IABP工作＞8h或停搏超过30min以防止气囊上血栓形成［3］。拔管前，停用肝素抗凝4～6h，ACT降至200s以下时拔管。用50mL注射器抽出气囊气体，将气囊导管和鞘管一起拔出，注意让血液从穿刺口冲出几秒以清除血管内可能存在的血栓碎片，局部压迫30 min，确认止血后再用2kg沙袋压迫8～10h，下肢制动24h后方可活动。

2.6 心理护理 心肌梗塞患者有强烈的濒死感和求生欲，患者行支架植入及应用IABP后要求卧床，肢体制动，患者的活动受到限制，同时又担心预后，患者易产生紧张、恐惧和焦虑的情绪。本组患者均出现不同程度的焦虑、烦躁。营造温馨、安静、舒适的休养环境，尽量避免一切不良刺激，同时通过建立良好的护患关系，采用责任制护理，与患者交谈，了解患者的需求，尊重关心患者。密切注意监测指标的变化，随时将有积极意义的信息告诉患者，通过为患者讲述成功恢复的病例，增加其战胜疾病的信心。同时让患者家属适当探视，增加情感支持。通过上述措施逐渐缓解了患者焦虑、烦躁的情绪，利于患者的康复。

〔1〕罗素娟.危重冠状动脉搭桥术围手术期应用IABP的护理体会[J].微创医学，2008，3（6）：665-666

〔2〕殷敏信，崔凯军.IABP的应用及转归30例分析 [J].西部医学，2010，22（1）:78-79

〔3〕丁泽林，林丽霞.主动脉球囊反搏的护理现状与进展[J].护士进修杂志，2008，23（10）:879-881