囊袋拉钩在晶状体半脱位白内障超声乳化手术中的应用

李宏武，蔡华敏，邵 彦

(1.大连医科大学附属第二医院眼科，辽宁大连 116027;2.大连市友谊医院综合三病房，辽宁大连 116001)

囊袋拉钩在晶状体半脱位白内障超声乳化手术中的应用

李宏武1，蔡华敏2，邵 彦1

(1.大连医科大学附属第二医院眼科，辽宁大连 116027;2.大连市友谊医院综合三病房，辽宁大连 116001)

［目的］评价囊袋拉钩在伴有晶状体半脱位的白内障超声乳化手术中的应用。［方法］对49例(52只眼)伴有晶状体半脱位的白内障患者，在晶状体囊袋拉钩稳定囊袋后进行白内障超声乳化并人工晶状体植入手术，术后随访3～6个月。［结果］人工晶状体位置居中者43只眼(82.7%)。术后视力均有不同程度提高，囊袋损伤较小。［结论］囊袋拉钩在伴有晶状体半脱位白内障患者的手术中安全有效，起到了稳定囊袋，减少并发症的作用，收到很好的临床效果。

白内障;超声乳化;晶状体半脱位;囊袋拉钩

既往在白内障手术中，如果遇到并发晶状体半脱位，手术难度将会增加，甚至难以进行。后来，囊袋张力环的出现，使此类白内障手术大为改观。近几年，国内外又出现并使用了一种新的器械——囊袋拉钩。本研究将囊袋拉钩技术应用于49例(52只眼)晶状体半脱位的患者，取得了良好的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集2010年9月—2012年3月在大连医科大学附属第二医院行超声乳化并人工晶状体植入术的伴有晶状体半脱位的白内障患者49例(52只眼)，男28例(30只眼)，女21例(22只眼);年龄38～81岁，平均65岁。术前视力光感至0.5，均存在不同程度的晶状体半脱位。其中脱位≤1个象限的2只眼，脱位＞1个象限但≤2个象限的22只眼，脱位＞2个象限但≤3个象限的20只眼，脱位＞3个象限的8只眼。术后随访时间3～6个月。

1.2 仪器和材料

采用Alcon Infiniti冷超声乳化系统(美国)。使用英国Rayner公司生产的620H型SuperflexTM人工晶状体52枚。

1.3 手术方法

术前常规内眼准备。球后麻醉后，在透明角膜缘2：30方位做侧切孔，注入适量粘弹剂。在透明角膜缘穿刺1 mm宽入前房并放置囊袋拉钩(如放置4枚囊袋拉钩，常规右眼4个穿刺位置在2∶00、5∶00、8∶00 和 11∶00 方位，左眼为 1∶00、4∶00、7∶00 和10∶00)。根据病情要求分别做3～4 mm角巩膜缘或巩膜隧道切口以及3 mm透明角膜切口。对于有虹膜后粘连者，通过侧切口注入粘弹剂，钝性分离。必要时通过上方切口伸入囊膜剪刀剪开瞳孔缘机化膜或撕囊镊撕除之。而对于部分后粘连伴有该处晶状体半脱位者，可暂不处置后粘连。环形撕囊后，从4个角膜小侧切孔置入囊袋拉钩钩住囊袋口，移动硅胶塞子使囊袋口略成正方形并悬挂固定。水分离。根据病情谨慎选择原位超声法、分块切除法和拦截劈核法进行超声乳化粉碎并吸出晶状体核，注吸皮质。再次注入粘弹剂，植入折叠人工晶状体。注吸残留粘弹剂。取出囊袋拉钩。水化封闭切口或上方切口缝合1针。

1.4 术后囊袋状态分级

本研究将术后囊袋状态分为四级。一级：前囊口正圆无裂伤;后囊光滑平整，完整无裂伤或破口。二级：前囊口欠圆或有小裂伤;后囊完整无裂伤或破口，但存在褶皱。三级：前囊口较大撕裂伤或累及后囊，后囊有破口，囊袋不完整，但尚能植入人工晶状体。四级：囊袋破损严重，无法囊袋内植入人工晶状体。

2 结果

2.1 视 力

术后视力均有不同程度的提高。3个月内矫正视力≥0.5 者38 只眼(73.1%)，视力 ＜0.5者14 只眼(26.9%)(表1)。

2.2 虹膜和瞳孔情况

表1 手术前后最佳矫正视力Tab 1 The best corrected visual acuity before and after operation

有2例术前即存在虹膜部分萎缩，术后情况与术前同。3例后粘连，术中松解粘连或部分松解粘连，术后瞳孔近圆形，对光反射较术前灵敏。术后均未产生新的后粘连。另外有5例术前存在瞳孔缘机化膜及光反射迟钝，术中给以撕除或剪除机化膜后，术后瞳孔均近圆形，光反射较术前灵敏。

虹膜反应：术后有11眼葡萄膜反应较明显，房水闪辉(+～+++)，其中3眼前房内有纤维素性渗出。但经全身和局部用皮质类固醇治疗3～7 d后炎症均控制，渗出物吸收，仅人工晶状体表面有色素沉着残留。

瞳孔大小及对光反射：术后除3只眼瞳孔直径为5～6 mm外，余49只眼瞳孔均恢复至2～4 mm圆形瞳孔。术后5只眼(10%)对光反射消失或迟钝，1个月后均恢复正常对光反射。

2.3 人工晶状体位置

术后人工晶状体振颤者3只眼(5.8%)，人工晶状体偏位或夹持者4只眼(7.7%)，晶状体居中者48只眼(92.3%)。其中2例人工晶状体偏位患者存在轻度眩光感。

2.4 囊袋及悬韧带

一级35 眼(67.3%)，二级 11 眼(21.1%)，三级4 眼(7.7%)，四级2 眼(3.8%)。

本研究病例术前均存在不同程度悬韧带离断，术后情况与术前相同或近似。

2.5 其 他

玻璃体脱出：本研究的病例有12眼(23.1%)术中发生不同程度的玻璃体脱出，视情况行剪除脱出玻璃体并还纳、缩瞳。术后角膜基质水肿的患者有13眼(25.0%)，均于1～3 d后水肿吸收，角膜恢复透明。术后一过性眼压升高6眼(11.5%)，最高值30 mmHg;未行降眼压处置或仅以布林佐胺滴眼液点眼1～2次，2 d内眼压恢复正常。

3 讨论

3.1 囊袋拉钩的优点

由于伴有晶状体半脱位性白内障术中囊袋稳定性的需要，人们使用的各种囊袋固定装置与囊袋拉钩原理相近［1－2］，而囊袋拉钩的设计理念很可能来源于虹膜拉钩在晶状体半脱位患者中的使用［3－4］，所以两者在形态和功能上都很相似。根据笔者的观察，囊袋拉钩在手术应用中有明显的优势：(1)由于囊袋拉钩对于悬韧带断裂处前囊口的牵拉是向上同时又向周边的方向，可以挤压离断区域的缝隙，也挤压了离断区域玻璃体疝的出口，从而使玻璃体进一步脱出的机会减少。(2)囊袋拉钩不仅对玻璃体的进一步脱出有阻止作用，而且由于其稳定了囊袋，使得超乳和注吸时前房后房的涌动幅度减少，晶状体上下浮动的程度降低，减少了进一步断带的风险。(3)此外，使用囊袋拉钩，还能抵抗水化、旋核和人工晶状体植入时产生的旋转力，注吸皮质和粘弹剂时对囊袋的翻转力和向心吸引力。

3.2 术中可能的副损伤

当然，同虹膜拉钩对瞳孔缘可能的损伤一样，囊袋拉钩在操作过程中，也有可能造成囊袋口的副损伤。此外，增加的侧切口数也与拉钩数一致，这些都增加了周边角膜的损伤。放置囊袋拉钩的操作也要求有一定的手术经验，囊袋拉钩与业内熟悉的虹膜拉钩形态结构功能均相似，如果能熟练掌握虹膜拉钩的手术技巧，那么囊袋拉钩也应该比较容易掌握。手术中应尽量避免囊袋的进一步损伤。使用囊袋拉钩技术，尤其是在放置和取出拉钩时，应逐一缓慢移动硅胶塞子。因为囊袋拉钩是点受力，应避免用力过猛造成囊袋口撕裂伤。

3.3 手术技巧

根据笔者的体会，术中前房穿刺后，应少量放液，使晶状体略前膨隆，然后适量注入粘弹剂、撕囊。粘弹剂过多，会引起晶状体下沉，不容易置入囊袋拉钩，甚至加重断带。悬韧带离断在1个象限内的，一般情况放缓手术节奏，小心操作，不放置囊袋拉钩也可完成手术。但必须准备好囊袋拉钩，万一术中出现玻璃体外溢或悬韧带离断区域有扩大趋势，应尽早放置1～3枚拉钩，以免出现不利局面。如图1为术中放置2枚囊袋拉钩，图2为此病例植入人工晶状体后。离断超过1个象限，常规放置4枚囊膜拉钩即可，也可酌情在离断区域增加1～2枚拉钩，以形成均衡协调的牵拉挤压离断缝隙，增加密闭和稳定的效果。断带＜2个象限，可以囊袋内植入人工晶状体。＞2个象限常常选择睫状沟植入，即便如此，也因有后囊和玻璃体前界膜的隔断，对后节起到稳定作用。

图1 放置囊袋拉钩后Fig 1 Capsular retractors are placed at the capsulorhexis edge箭头所指为断带位置

图2 植入人工晶状体后Fig 2 Post－intraocular lens implantation箭头所指为断带位置

本研究认为，如果放置4枚囊袋拉钩，常规位置应在右眼透明角膜缘2∶00、5∶00、8∶00 和 11∶00(左眼为 1∶00、4∶00、7∶00 和 10∶00)置入较合适，可以形成一个近似的正方形，最大限度的发挥4枚拉钩的作用，使得所获得的囊袋口面积最大。如果是长方形，会使囊袋口面积相对小，不易于手术操作。另外，如果右眼在 1∶30、4∶30、7∶30 和 10∶30 四个位置置入拉钩，囊袋口的位置会很中正，但没有避开鼻下位置。因为鼻下位置穿刺入前房会有隆起的鼻子阻挡，不方便操作。左眼同理。

对于虹膜后粘连的处置要区别对待。后粘连较轻者，通过侧切口或1 mm小切口注入粘弹剂，钝性分离。伴有瞳孔缘机化膜者，通过上方切口伸入囊膜剪刀剪开瞳孔缘机化膜或撕囊镊撕除之。而对于部分后粘连伴有该处晶状体半脱位者，可暂不处置后粘连，直到人工晶状体植入后，如果有必要修复瞳孔，可以酌情谨慎的分离或部分分离后粘连，甚至仍不处置。因为后粘连本身可以起到近似囊袋拉钩的作用，悬吊提拉并保护囊袋。所以对待后粘连的姑息性处理，可以起到稳定囊袋进而稳定人工晶状体的作用。

3.4 囊袋拉钩与囊袋张力环

相比较而言，张力环只能撑开囊袋，无法悬吊和固定囊袋。它不像囊袋拉钩那样，能对悬韧带断裂处前囊口起到牵拉并挤压离断区域的缝隙的作用。相反，由于离断区域经常有玻璃体疝出，植入张力环后常将其推向晶状体脱位的反方向，这样反而加重了悬韧带的离断和晶状体的脱位。张力环必须在断带＜2个象限的时候使用，否则可能在放张力环时，就直接将晶状体推出，加重断带而至晶状体下沉。囊袋张力环释放入囊袋的时候，会有一个弹开瞬间的张力释放，如果张力环直径选择不当或操作失误，会使囊袋在张力作用下变形、偏位，加重离断和脱位。释放后，囊袋张力环的位置调整也很困难。这就使得囊袋张力环容易造成囊袋的二次损伤。所以它要求术者非常熟练，而囊袋拉钩没有这种高要求。

但是，囊袋张力环凭借本身的张力，可以使变形的囊袋赤道部恢复圆形，在超乳和注吸过程中的超声能量和向心吸力被囊袋均衡吸收，这是囊袋拉钩做不到的。另外囊袋张力环恢复后的囊袋，维持了固有的形状，可以在一定程度上减轻术中前后房的涌动，这是囊袋拉钩不具备的优点。

所以，囊袋拉钩和囊袋张力环各有优缺点，但对于悬韧带脱位接近或超过2个象限的病例，囊袋拉钩既能拉开囊袋，又能悬吊固定囊袋，所以会使囊袋更稳定。尤其悬韧带离断超过2个象限时，安装囊袋张力环会出现向脱位对侧扩张并失去平衡，甚至囊袋赤道平面不再与虹膜面平行，进而导致张力环偏位和悬韧带断离范围加大。所以张力环不适用＞2个象限的晶状体脱位，这已经是眼科医生的共识。为整合二者的优势，对于悬韧带离断超过两个象限的病例使用囊袋拉钩联合囊袋张力环的方法有可能取得良好效果。目前已经有学者将虹膜拉钩与囊袋张力环结合，在中重度晶状体半脱位的手术中取得了良好效果［5］。

总之，囊袋拉钩在伴有晶状体半脱位白内障患者的手术中，起到了稳定囊袋，减少并发症，提高手术成功率的作用，术后效果满意，是一项值得普及推广的手术技术。

［1］Yaguchi S，Yaguchi S，Asano Y，et al.Repositioning and scleral fixation of subluxated lenses using a T－shaped capsule stabilization hook［J］.JCataract Refract Surg，2011，37(8)：1386－1393.

［2］Sergienko NM，Kondratenko YN，Yakimov AK.Capsule fixation device for cataract surgery［J］.Eur JOphthalmol，2009，19(1)：143－146.

［3］Novak J.Flexible iris hooks for phacoemulsification［J］.J Cataract Refract Surg，1997，23(6)：828 －831.

［4］钟刘学颖，郑丹莹，孙懿.虹膜拉钩辅助在伴晶状体不全脱位白内障手术中的应用［J］.中华眼科杂志，2011，7，47(1)：45－49.

［5］丁璐琪，郑科.囊膜拉钩联合可缝合囊袋张力环植入在中重度晶状体半脱位治疗中的初步应用［J］.眼科，2012，21(1)：52－55.

Application of capsular retractors on phacoemulsification for subluxated cataract

LIHong－wu1，CAIHua－min2，SHAO Yan1
(1.Department of Opthalmology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China;2.General ward3，Dalian Friendship Hospital，Dalian116001，China)

［Objective］Evaluation of the effect of the capsular retractors in phacoemulsification for subluxated cataract.［Methods］Forty－nine cases(52 eyes)underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation for subluxated cataract.Postoperative follow －up was 3 －6 months.［Results］The intraocular lenses were located centrally in 43 eyes(82.7%).All patients had vision improvementandminor capsular injury.［Conclusion］This surgicalmethod is safe and fit for subluxated cataract extraction and intraocular lens implantation in respect of capsular bag stabilization.The patients can obtain good clinical results and fewer complications.

cataract;phacoemulsification;lens subluxation;capsular retractor

R776

A

1671－7295(2012)03－0262－04

2012－02－07;

2012－04－11

李宏武(1970－)，男，黑龙江伊春人，副主任医师(副教授)，医学博士。E－mail：lihongwu@126.com

邵 彦，主任医师，教授。E－mail：Dr.shao0211@163.com