检影验光在圆锥角膜筛查与诊断中的应用研究

刘 博，郑志刚，方 燕

(衢州市人民医院眼科，浙江衢州 324000)

检影验光在圆锥角膜筛查与诊断中的应用研究

刘 博，郑志刚，方 燕

(衢州市人民医院眼科，浙江衢州 324000)

［目的］探讨分析利用检影验光在筛查与诊断圆锥角膜中的准确性。［方法］收集2008年11月—2011年11月期间利用检影验光观察瞳孔区影动形态异常方法诊断为疑似圆锥角膜病例32例53只眼，经角膜地形图仪检查明确诊断是否相符，并对诊断不符合病例进行分析。［结果］检影验光筛查诊断为疑似圆锥角膜32例53只眼中，经角膜地形图仪确诊圆锥角膜27例43只眼，不符合5例10只眼，不符合的主要原因为高度近视与散光，高度不规则散光引起的异常检影影动干扰所致。检影验光未诊断为疑似圆锥角膜的11只眼中，经角膜地形图仪确诊圆锥角膜4只眼，不符合的主要原因为圆锥角膜病变程度轻，病变位于周边角膜及散光度数较低，检影异常影动不明显。［结论］在角膜地形图检查对高度近视散光人群普查难以实现时，检影验光中影动形态异常反映了圆锥角膜的主要特征，对筛查圆锥角膜有较高的诊断价值。

圆锥角膜/诊断;检影验光;角膜地形图

圆锥角膜是一种以角膜的局部锥形扩张、高度不规则近视散光为体征的非炎症性扩张性疾病，可致不同程度的视力损伤，多发于青少年，常为双眼相继发病。本文对3年来经检影验光筛查诊断为疑似圆锥角膜的32例病例进行总结与分析，以期找出经济、简便的筛查诊断方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年11月—2011年11月于衢州市人民医院眼视光中心经检影验光筛查诊断为疑似圆锥角膜的病例共32例53只眼，其中双眼病例21例，单眼病例11例，男18例，女14例，年龄7～33岁，平均20.28岁。患者均经裂隙灯及直接检眼镜检查未发现明显屈光介质浑浊及眼底异常，均无接触镜配戴史、无角膜病史及手术史，无圆锥角膜及其他遗传性眼病的家族史。

1.2 方 法

检影验光使用苏州六六YZ24带状光检影镜，由同一眼视光医师完成，＜15岁者用0.25%托吡卡胺散瞳后检影验光，≥15岁者直接检影验光，检影在暗室环境下观察瞳孔区影动形态与屈光度。角膜地形图检查：使用日本多美TMS－4型角膜地形图仪，由同一技师操作完成，每一病例角膜地形图测量3次，选择最佳影像对角膜地形图形态进行分析，并使用TMS－4圆锥角膜筛选系统进行分析。

1.3 诊断标准

检影验光筛查诊断疑似圆锥角膜标准：(1)检影验光影动形态异常，分为局部和全部影动异常。局部异常表现为当其它子午线方向光带影动接近中和时，而某一子午线方向光带色泽较暗，呈逆动、影动缓慢，边界弥散不清，其主要特征为呈剪刀状或开口状或涡漩样等不规则影动，难以判断是否达到中和影动及准确确定散光度与轴向;全部异常表现为眼底反光色泽暗、黑，影动缓慢，当眼前放置高度数负球镜时，所有子午线光带呈不规则影动，无法判断是否中和影动和确定屈光度。(2)屈光度异常：高度近视散光(≥2.50 D)，为规则或不规则散光。

圆锥角膜诊断参按Rabinowitz等［1］亚临床期标准：(1)角膜中央屈光度＞46.5 D;(2)角膜上/下平均屈光度差值(I－S值)＞1.26 D;(3)同一患者双眼角膜屈光度差＞0.92 D。并使用TMS－4型角膜地形图仪圆锥角膜筛选系统的圆锥角膜严重指数(Keratoconus Severity Index，KSI)，当 KSI指数达到15%时，就可能为圆锥角膜;当KSI指数达到或超过30%时，临床上就将其诊断为圆锥角膜。

2 结果

2.1 检影验光与角膜地形图仪检查一致情况

检影验光诊断为疑似圆锥角膜32例53只眼，经角膜地形图仪确诊圆锥角膜27例43只眼。疑似单眼病例经确诊8例;疑似双眼病例经确诊双眼均是者16例，仅单眼是者3例，后者归入确诊病例。见表1、图1。

2.2 检影验光与角膜地形图仪检查不符合情况

检影验光诊断为疑似圆锥角膜32例53只眼中，经角膜地形图仪确诊不符合5例10只眼，其中包括3例疑似单眼病例、2例疑似双眼病例和3例仅单眼确诊圆锥角膜的疑似双眼病例。不符合的主要原因为高度近视与散光、高度不规则散光引起的异常检影影动干扰所致。见表2、图1。

检影验光未诊断为疑似圆锥角膜11只眼中，经角膜地形图仪确诊圆锥角膜4只，不符合的主要原因为圆锥角膜病变程度为轻度(2只)、病变位于周边角膜(2只)及散光度数较低，致检影异常影动不明显。见表3。

2.3 检影验光筛查诊断圆锥角膜的评价

以角膜地形图检查作为金标准，评价检影验光筛查诊断圆锥角膜的价值。结果见表4。

3 讨论

目前，圆锥角膜的确切诊断主要依靠典型的眼部表现及角膜地形图检测系统。典型的眼部表现为：验光为高度近视散光，检影呈现“剪刀影”等异常影动，裂隙灯显微镜下检查可见角膜光学切面呈圆锥状、角膜基质薄化、Vogt条纹、Fleischer环、上皮下瘢痕形成等。早期及轻度圆锥角膜的临床体征多不明显，对其筛查与诊断主要依据角膜地形图形态学分析，但早期筛查标准尚未统一，国内多采用吕帆等［2］提出的圆锥角膜早期诊断标准：(1)中央区角膜屈光力＞47 D;(2)角膜中心下方3 mm处屈光力与角膜中心上方3 mm处屈光力的差值＞1.26 D;(3)双眼角膜中央屈光力差值＞0.96 D;(4)角膜表面不规则性增加。本文对圆锥角膜的诊断主要依据Rabinowitz等亚临床期标准和TMS－4型角膜地形图仪圆锥角膜筛选系统进行分析，前者诊断标准应用更为广泛和灵敏，后者KSI指数是由中枢网络模型同树状分析组合分析得到的，与圆锥角膜的病程线性相关。本文主要研究诊断疑似圆锥角膜的检影验光方法及其特征，与角膜地形图仪筛查诊断可疑圆锥角膜的标准及概念不同。

角膜是眼屈光系统重要的光学折射面，其屈光力占整个眼屈光系统70%左右，故角膜表面的细微变化可直接影响视力。圆锥角膜的特征主要为角膜失去正常的弧形，中央及旁中央区角膜基质变薄，呈圆锥形异常突起，最终导致高度散光或角膜瘢痕，从而导致角膜的光学性能严重降低，犹如照相机的镜头发生严重扭曲变形［3］。检影验光原理为观察被检眼眼底视网膜反射光，该反射光通过眼的各种屈光介质时聚散度发生改变，以此判断被检眼的屈光状况。所以对大部分圆锥角膜眼检影时，会观察到检影光带影动形态和屈光度异常，表现为瞳孔区眼底反光局部或全部影动异常和高度近视散光，而小部分圆锥角膜检影异常影动不明显，本文检影验光主要依据以上原理，其灵敏度为91.49%，对圆锥角膜的检出率高。

表1 27例确诊圆锥角膜的临床资料Tab 1 The clinical data of 27 patients diagnosed keratoconus

表2 32例53只眼中检影验光与角膜地形图仪检查不符合7眼的临床资料Tab 2 The clinical data of7 eyeswhich the diagnosis were inconsistent by skiascopie and corneal topography from the 53 eyes of 32 patients

表3 32例检影验光未诊断为疑似圆锥角膜11只眼中，经确诊圆锥角膜4只眼的临床资料Tab 3 The clinical data of4 eyeswere diagnosed keratoconus by corneal topography from the 11 eyes of32 patientswere not diagnosed suspected keratoconus by skiascopie

图1 3例典型病例的角膜地形图Fig 1 The corneal topography of3 typical patients

表4 检影验光筛查诊断圆锥角膜的评价Tab 4 Evaluation of skiascopie in screening and diagnosis of Keratoconus

灵敏度=(43/47)×100%=91.49%;特异度 =(7/17)×100%=41.18%;漏诊率 =1－灵敏度 =1－91.49%=8.51%;误诊率 =1－ 特异度 =1 －41.18%=58.82%;阳性似然比=(43/47)/(10/17)=1.56;正确指数(YI)=灵敏度+特异度 －1=0.9149+0.4118 －1=0.3267;调整符合率 =;符合率 =(43+7)/64 ×100%=78.13%

检影验光的光带形态根据圆锥角膜病变位置、程度不同，可表现多样。病变越重、位置越靠近角膜中央，检影时异常光带影动越明显越容易被观察到;反之，病变越轻、越靠近角膜缘，检影时越不容易观察到有光带异常。采用姜宏均等［4］提出的圆锥角膜分型标准，53只眼经角膜地形图确诊的43只眼中，病变程度多为轻度以上，病变位置多位于角膜中央或中央偏下方，角膜病变形态多见梨形、乳头状、卵圆形、球形，检影时较易观察到异常光带影动;另11只眼经角膜地形图确诊为圆锥角膜的4只眼，病变程度轻、位于周边角膜，检影时异常光带影动不明显、散光度数较低，以致漏诊，漏诊率为8.51%。由上述4眼漏诊病例可见，瞳孔大小是影响检影验光诊断疑似圆锥角膜准确性的一个重要因素，如瞳孔直径＜2 mm则难以准确判断被检眼屈光状态和漏诊周边角膜病变的异常光带影动，如瞳孔直径＞8 mm则易受周边异常干扰影动影响，本文32例患者年龄多＞15岁，故多在非散瞳状态、暗室环境下验光，检影验光时其瞳孔直径大多为3～5 mm左右，基本可以准确观察检影光带，但对位于周边角膜病变的异常光带则较难观察到。除受上述因素影响外，检影验光诊断疑似圆锥角膜的准确性，还受下列因素影响：高度近视与散光、周边球面像差、晶状体源性的不规则散光等原因所致的异常影动，检查者经验技术水平等。以上因素均可增加检影验光诊断圆锥角膜的误诊率，本文特异度为41.18%，对非圆锥角膜者误诊率高达58.82%，所以对圆锥角膜的异常检影影动形态特征，还有待于进一步分析研究。

圆锥角膜的人群发病率报道不一［5］，估计是在(50～230)/10万之间，可能与该病患者的就诊率及诊断技术不一有关。通过检影验光观察影动形态异常来诊断圆锥角膜的详细报道较少，本文主要依据圆锥角膜多在青春期发病，缓慢发展，其临床表现基本遵循近视－散光－屈光不能矫正－瘢痕或急性圆锥的模式［6］，双眼角膜病变恶化程度可高度差异［7］，所以当检影验光观察到双眼或单眼光带影动异常、高度近视散光时，特别是青少年人群，高度怀疑为圆锥角膜可能，并经角膜地形图仪检查确诊，两者诊断符合率为78.13%，调整符合率为69.36%，在一定程度上有效避免了对圆锥角膜的误诊与漏诊。而且带状光检影镜价格便宜，使用广泛，患者检查费用低，所以检影验光可作为一种经济、简便、可行的圆锥角膜筛查方法。

［1］Rabinowitz YS，McDonnell PJ.Computer－assisted corneal topography in keratoconus［J］.Refract Corneal Surg，1989，5(6)：400－408.

［2］吕帆，谢培英.角膜接触镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2004.138 －143.

［3］谢培英.圆锥角膜的患病率及临床症状［J］.中国眼镜科技杂志，2010，1：118 －121.

［4］姜宏均，谢培英.圆锥角膜的角膜地形图分析［J］.中华眼科杂志，2006，32(5)：231－235.

［5］刘祖国，林跃生.角膜地形图学［M］.广州：广东科技出版社，2001.75 －248.

［6］李绍伟，李赵霞，史伟云，等.233例圆锥角膜的临床特点分析［J］.中华眼科杂志，2005，41(7)：610 －613.

［7］IraChopraM S，Arun K J.Between eye asymmetry in keratoconus in an Indian population［J］.Clin Exp Optom，2005，88(3)：146－152.

Application study of skiascopie in screening and diagnosis of suspected keratoconus

LIU Bo，ZHENG Zhi－ gang，FANG Yan
(Department of Ophthalmology，The Quzhou People’s Hospital，Quzhou324000，China)

［Objective］To evaluate the diagnostic accuracy of skiascopie for suspected keratoconus.［Methods］Abnormal photokinesis of pupil area of the patients with suspected keratoconus were obtained by skiascopie，compared with the results of corneal topography and selected during November2008 to November2011.Any discrepancies of the results of the twomethods were then analyzed.［Results］The results of 53 eyes of 32 patients with suspected keratoconus were diagnosed by skiascopie，and were accordant in 27 patients(43 eyes)by corneal topography and inconsistent in 5 patients(10 eyes)due to the interference of abnormal photokinesiswhich caused by the high myopia and myopic astigmatism，irregular astigmatism.In the 11 eyeswith not suspected keratoconuswere diagnosed by skiascopie，4 eyeswere accordantby corneal topography.Themain reason due to the interference ofmild pattern and located in the peripheral cornea，low astigmatism，so abnormal photokinesis is not obvious.［Conclusion］The abnormal photokinesis of skiascopie reflects themain features of the keratoconus，therefore it can be a valuable screening and diagnosismethod for keratoconus，especially in the situation that corneal topography difficult to achieve the screening of highmyopia and astigmatism population.

keratoconus/diagnosis;skiascopie;corneal topography

R772.2;R778.2;R770.4

A

1671－7295(2012)03－0252－05

2012－02－26;

2012－04－02

刘 博(1982－)，男，陕西宝鸡人，医师。E－mail：liuboo917@163.com