对比剂肾病风险评估对冠脉介入诊疗术后肾功能改变的预测价值

侯晓平 缪京莉 王玉军 尹巧香 张婧 张丹丹

对比剂肾病(CIN)增加冠心病患者介入诊疗术后死亡风险，预先风险评估有助于做好防范。本文回顾性分析老年及老年前期冠脉介入诊疗患者临床资料，采集危险因素及心、肾功能等数据，采用Mehran等［1］报道的冠脉介入术后预测CIN风险积分评分，探讨CIN风险积分在中老年患者中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象2005～2008年住我院行冠脉介入诊疗的≥55岁患者48例，急性冠脉综合征42例(不稳定型心绞痛32例，急性心肌梗死10例)，缺血性心肌病6例。男44例，女4例，年龄55～88岁，平均(73.0±8)岁，其中＞75岁者21例。

1.2 方法患者入院后清晨(急诊PCI者术前)抽取空腹静脉血测定血清肌酐(SCr)，代入简化MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR);于冠脉介入诊疗术后第1、3、7天复查;超声测定左心室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)。患者均使用第二代碘造影剂，术后常规水化治疗。

分析患者临床资料，以＞75岁、高血压、糖尿病、慢性心力衰竭(NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)、慢性肾功能不全［eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)］，贫血(Hb＜110 g/L)等统计CIN常见临床危险因素;根据Mehran等CIN风险积分标准进行评分［1］：低血压(收缩压＜80 mmHg)：5分，主动脉内球囊反搏者：5分，充血性心力衰竭(NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)：5分，年龄＞75岁：4分，贫血［红细胞压积(HCT)男性＜39%，女性＜36%］：3分，糖尿病：3分，对比剂剂量：每100 ml计1分，eGFR［ml/(min·1.73 m2)］：60～40计2分，39～20计4分，＜20计6分。预测CIN风险：＜6分，7.5%;6～10分，14%;11～16分，26%;＞16分，56%。比较危险因素和风险积分与患者术后肾功能的改变和CIN的关系。

CIN判定标准［2］为注射碘对比剂后24～72 h内SCr水平升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或＞25%基础值。

1.3 统计学处理采用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 合并临床CIN危险因素44例患者合并CIN危险因素，1项20例，2项17例，3项5例，4项2例，平均(1.6±0.9)项;无1例Hb＜110 g/L，但23例存在HCT减低，6例肾功能不全患者eGFR平均为(52.6±4.8)ml/(min·1.73 m2)。与非CIN组比较，CIN组中＞75岁的比例显著增高(P＜0.05)。见表1。

2.2 术后CIN发生情况7例患者符合CIN判定标准(CIN组)。均为术后72 h内SCr升高＞25%基础值，平均升幅(33.1±4.5)%，升高绝对值为22～41 μmol/L，平均(26.9±6.6)μmol/L。2组比较，基线SCr、eGFR无明显差异，合并危险因素、年龄、基线LVEF、FS等差异有统计学意义。见表2。

表1 2组合并危险因素病例分布比较(n)

表2 2组危险因素、年龄及基线心、肾功能等比较(¯x±s)

2.3 CIN风险积分评估患者CIN风险积分7.1±3.9，无1例＞16分，CIN风险率预期值与实际病例数相符。见表3。CIN组风险积分(10.6±3.5)显著高于非CIN组(6.6±3.7)(P＜0.05)。

表3 CIN风险积分预期与实际发生病例数比较

2.4 相关性分析患者年龄与术前LVEF、FS负相关，与术后次日SCr正相关;合并危险因素与术后第1、3天SCr正相关;风险积分与患者基线LVEF、FS负相关;与术后第1、3天SCr正相关。见表4。

表4 患者年龄、合并危险因素、风险积分与心肾功能的相关性(r)

3 讨论

流行病学调查显示，CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11%［3］。老年冠心病患者常合并高血压，糖尿病，慢性心、肾功能不全等多重CIN危险因素，更是CIN的高危人群［4-5］。Chong等［6］对3036例基线SCr正常的PCI患者进行亚组分析发现，年龄、女性、胰岛素依赖的糖尿病患者、低血压、贫血和LVEF减低是CIN的预测因子，这些亚组人群具有发生导致高死亡率的CIN危险。本文结果显示高龄、LVEF减低、合并危险因素增多与CIN的高发有关，与Chong等的报道一致，充分表明高龄老年合并多种危险因素的潜在致CIN风险。

文献报道，CIN的主要危险因素是原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂剂量过大，其他可能的危险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血等［1，6-7］。Mehran等［1］提出的风险积分较好地涵盖了这些危险因素，并给予量化。Raingruber等［8］发现风险积分≥11分的患者各时段SCr水平均明显高于风险积分6～10分的患者，认为此积分可在造影前为患者提供可靠的预测。而Sgura等［9］对891例ST段抬高急性心肌梗死患者采用Mehran风险积分进行危险分层随访结果表明，Mehran风险积分不仅预测术后CIN的发生，根据积分水平递增的危险分层还可以预测术后短期和长期随访中的死亡、心脑血管事件等不良预后。本研究采用Mehran风险积分回顾性评估老年及老年前期因缺血性心脏病行冠脉介入诊疗患者术后CIN的发生，结果显示风险积分与术后72 h内SCr正相关，CIN发生率预测值与实际CIN发生例数一致，CIN患者风险积分明显高于非CIN患者，提示该积分有良好的CIN预测效果。

相关性分析发现，患者年龄与基线LVEF、FS呈显著负相关，并与术后SCr正相关，提示老年患者随增龄发生的心功能减退不容忽视。由于心功能的减退，心输出量、肾血流量减少，肾小球滤过膜本身可发生损伤，肾脏对损伤因子的敏感性增加，对药物的排泄减慢。同时，高龄老年合并高血压、糖尿病等相关疾病的病程长，共同的靶器官均为肾脏，多重损伤机制共同作用加重肾脏基础病变，增加CIN的潜在风险。患者合并临床CIN危险因素数量与术后SCr正相关，表明多重危险因素增加发生CIN风险。与临床CIN危险因素相比，Mehran风险积分除与术后72 h内SCr正相关外，还与基线水平的LVEF、FS负相关，显示风险积分能够更为准确地评估患者心肾功能。本文结果提示，单一的肾功能评估不能充分预期患者CIN，应当重视术前CIN风险的综合评估。

本组小样本回顾性分析显示，Mehran风险积分评估可以较为准确地预测老年及老年前期缺血性心脏病患者冠脉介入诊疗术后CIN的发生，值得在临床实践中应用。

［1］Mehran R，Aymong ED，Nikolsky E，et al.A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention：development and initial validation［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(7)：1393-1399.

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［8］Raingruber B，Kirkland-Walsh H，Chahon H，et al.Using the Mehran risk scoring tool to predict risk for contrast mediuminduced nephropathy in patients undergoing percutaneus angiography［J］.Crit Care Nurse，2011，31(1)：e17-e22.

［9］Sgura FA，Bertelli L，Monopoli D，et al.Mehran contrast-induced nephropathy risk score predicts short-and long-term clinical outcomes in patients with ST-elevation-myocardial infarction［J］.Circ Cardiovasc Interv，2010，3(5)：491-498.