面部色素痣分次手术切除策略及临床效果分析

吴冬梅，杨镓宁，陈明懿，潘 宁

(四川省医学科学院·四川省人民医院皮肤病性病研究所，四川 成都 610031)

色素痣是最常见的皮肤良性肿瘤，依据组织病理可分为皮内痣、混合痣、交界痣［1］。色素痣可发生于任何部位，以颜面等暴露区域为多发，影响美观，而且摩擦部位易发生癌变［2］。先天性痣具有恶变倾向，且不断生长扩大。面部较大色素痣指生长在面部的直径在1.2～3.5 cm的色素痣。临床上对于病灶面积较大，一次性切除不能直接拉拢缝合或直接缝合会引起附近器官(如眼、鼻、口角、关节)明显移位变形的情况，可采用单次或分次切除的方法，切除后直接缝合或植皮，这种术式的好处是时间短、患者易于接受，因此应用广泛，但直接缝合适用于面积较小的病损，而植皮法术后的皮肤色泽、弹性等稍差。近年来皮肤软组织扩张法的应用逐渐扩大，适用于病变较大，同时周围或远处有可利用的正常皮肤，这种手术的术后效果较好，但耗时长，一般需两次手术，分别进行扩张器置入，扩张器取出并切除黑痣，两次手术要间隔2～4个月进行扩张器注水［2］。我科对于面部面积较大的色素痣采用多次分期切除的手术方法进行治疗，取得了很好的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月至2012年3月，我科共有32例面部先天性色素痣完成了分次切除手术，面积为2 cm×4 cm～4.5 cm×10 cm，平均3.6 cm×7 cm。其中男11例，女21例，年龄4～28岁，平均年龄13.6岁。

1.2 手术禁忌证 首先根据病史及体征确定色素痣有无恶性生长表现，出现以下恶变体征者应及时切除或扩大切除术，不宜分次切除:①体积突然增大;②颜色加深;③表面出现糜烂、溃疡、肿胀、反复感染;④自觉疼痛或瘙痒;⑤周围出现卫星病灶［1］。

1.3 手术方法 切除后需病理确定为良性病变才可继续采取分次切除方法。切口设计:切口方向尽可能选择沿皮纹方向或分区边界(如鼻唇沟方向、下颌缘、发际边缘)。为防止切除过多，缝合困难，引起器官移位，术前均应仔细设计画线固定设计切口时应考虑剩余色素痣的形状，以利于下次手术的进行。第一次切除色素痣应在中间部分沿皮纹或痣的长轴作一梭形切口或星形切口，切除部分色素痣，切口尽量不超过色素痣范围。切除面积:一般根据局部皮肤松弛程度确定每次切除的宽度，尽可能使邻近组织器官不出现明显变形移位，每次尽量达到最大可切除量，以减少手术次数。切除深度:应达皮下，包含皮下脂肪浅层。手术间隔时间:术后一周拆线，经3～6个月，瘢痕基本软化、皮肤已自然松弛时再作第二次切除。第二次视残余色素痣大小及皮肤松弛程度，完全切净色素痣或再次切除部分色素痣(方法同第一次)，再经3～6月进行第三次手术，如此多次直至切除全部色素痣。

2 结果

32例面部色素痣采用分次切除的手术方法均完成了治疗，分次切除手术2～4次，平均每例进行2.8次手术。术后病理报告24例为皮内痣，8例为混合痣。术后均给予外用药物预防瘢痕增生，无复发。术后线性瘢痕不明显，随访1～2年，外观满意，局部感觉正常，无周围面部器官受牵拉继发畸形，受术者均对治疗方法和后效果满意(图1～图3)。

图1 右面部色素痣 a:术前;b:第一次切除术后3个月;c:第二次手术后 图2 左面部色素痣;a:术前;b:第一次切除术后6个月;c:第二次手术后6月;d:第三次手术后 图3 下颌色素痣 a:术前;b:第一次切除术后6个月;c:第二次手术后

3 讨论

色素痣又称痣细胞痣，是由黑色素的痣细胞组成的良性皮肤肿瘤，与遗传有关，男女均可发生，以面部等处较常见。色素痣对身体无害，但常影响容貌。另外，色素痣在反复发生感染或易受伤处有可能发生恶变。目前采用的治疗方法中，非手术疗法主要包括化学腐蚀法、冷冻、电解、高频电刀、激光等。其原理是用各种不同方法使病变局部组织破坏，并逐渐脱落，靠周围组织再生修复。虽可免于手术，但组织破坏深度不易掌握，过浅治疗不彻底且易形成刺激因素，过深则遗留凹陷瘢痕，以及治疗后局部皮肤颜色有别于周围组织等均为其缺点。手术疗法适用于任何类型的色素痣，不论面积大小均可用。疗效稳定可靠，切下的组织还可进一步做病理检查，以确定是否恶变。一次性手术切除需进行植皮，但术后常出现皮片挛缩、色素沉着、局部弹性降低以及瘢痕形成。近年来，采用扩张器在面部皮肤软组织大面积缺损修复方面均取得了较好的效果，主要适用于修复面部较大范围的皮肤软组织缺损［3，4］，但扩张器扩张皮瓣需住院治疗，治疗时间长，一般需两次手术，分别进行扩张器置入，扩张器取出并切除色素痣，两次手术要间隔2～4个月进行扩张器注水［2］扩张后的皮瓣周边切口瘢痕呈弧线形且较长。

分次切除较大的皮肤良性病变是整形外科常用的经典方法［5～7］，是将不能一次直接切除缝合达到修复大的皮肤良性病变的情况通过多次小的切除缝合达到修复目的。适用于以下几种情况:①对于较大手术(包括手术麻醉)有所恐惧或难以承受的患者，比如年龄较小的患者。②没有足够时间或不愿意接受植皮、转移皮瓣、扩张器修复手术的患者，尤其是在校学生，分次切除可以在假期中进行而不影响学业。③对手术瘢痕的多少及大小要求很高的患者，即通过逐步的缩小尽可能达到不延长切口痕迹的目的，尤其在面颈等暴露位置。④在皮肤较紧张的鼻部、上唇等一些特殊部位，分次切除更具有优势。其优点为:避免应用植皮或局部或远位皮瓣来修复大的组织缺损，也就避免了植皮所致的供皮区瘢痕或皮瓣转移所需的增加辅助切口瘢痕和副损伤;分次切除方法每次手术简单、创伤小、恢复快;无附加手术切口形成的瘢痕。其缺点为:总的治疗时间较长;缺损面积过大时也无法进行修复。

需要注意的是，由于分次切除，有时切口会延伸至正常皮肤上，可能造成痣细胞沿切口或逢线种植播散。因此，手术中防止色素痣细胞种植要注意几个方面:①接触过痣细胞的手术刀片、剪刀、镊子等器械不能再接触正常的皮肤、皮下脂肪组织;②缝合时分别行真皮、皮下组织分层缝合;接触过痣细胞针尖不能接触正常的深层组织;③分次切除中不进行皮缘下浅层向两侧的潜分离，以免浅层的痣细胞向周围种植扩散，可以在皮下组织深层远离痣细胞处进行潜行分离，减少缝合张力;④最后一次切除时应在肿物范围外1 mm以上以保证色素痣完全被切除。我们在分次手术中看到部分色素痣有沿刀口播散情况(共2例占6%)。目前尚无证据肯定外伤包括手术能使色素痣转变为恶性黑色素瘤［8］。本组亦未发现由于手术刺激而产生恶变的情况。

总之，分次切除治疗面部色素痣具有简单、快捷、方便的优点，一定程度上可以减少植皮或皮瓣等其他复杂修复方法的应用。临床上分次切除比较大面部色素痣在整形美容外科临床治疗适应证及手术方法选择上一定要坚持功能与外观兼顾，局部与整体协调，局部与局部一致，心理与社会适应的现代整形外科学原则［9］。

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