CT诊断腮腺良恶性肿瘤对头颈外科的应用价值

张 谦 ，杜凤丽 ，杜梅红 ，孙 瑞 ，杨 旭 ，任月琴

（1.河南省中医院放射科，河南 郑州 450002；2.义马矿务局医院，河南 三门峡 472300）

腮腺肿瘤种类繁多，临床表现多样，病理分型复杂，是口腔颌面部好发疾病，以良性多见，常以腮腺区肿块就诊，仅根据临床表现难以确定其良恶性，甚至因肿瘤小或位于腮腺深叶而难以发现，外科手术是治疗腮腺肿瘤的主要手段，手术方式的选择与术后临床复发有一定的关系[1]，因此术前明确肿瘤病变的详尽信息及正确鉴别其良恶性，对指导临床诊断，制定手术方案和评估预后有着重要意义。由于术前细针穿刺活检敏感性和特异性较低，且可能出现肿瘤细胞种植，有些学者不主张术前活检[2]，故CT检查在术前定位定性上有非常重要的价值[3]，为探讨腮腺良恶性肿瘤的CT诊断要点和定性诊断价值，笔者回顾分析经手术病理证实的19例腮腺良性肿瘤和8例恶性肿瘤的CT影像资料，分析腮腺良恶性肿瘤的CT表现特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集我院2002年2月—2011年8月经手术病理证实的19例腮腺良性肿瘤和8例恶性肿瘤共计27例，男12例，女15例，年龄26～78岁，平均56岁。临床上均以耳后或颌下肿块或伴咽、面部不适就诊，病程2月～20年不等。左侧17例，右侧9例，双侧1例，腮腺区无疼性肿块23例，肿块伴疼痛4例，颈部淋巴结肿大2例，咽部不适3例，伴有面神经受累症状者2例（疼痛，张口受限，口角歪斜，流口水等）。

1.2 检查方法

扫描使用GE Prospeed AI螺旋CT机，扫描参数：120kV，100～160 mAs，视野（Fov）30～35 cm，采集矩阵 512×512，标准算法重建。扫描体位：患者仰卧，常规轴位连续扫描，扫描基线与听眦线平行，层厚及层间距3 mm，螺距为1，扫描范围从颧弓上缘至下颌角水平，必要时向上、下延伸，扩大扫描范围。所有病例术前均行增强扫描，使用高压注射器，经肘正中静脉快速团注，增强使用对比剂为欧乃派克（300 mgI/mL），剂量1.5 mL/kg体质量，注射流率3 mL/s，注射后25 s开始扫描，扫描参数及范围同平扫。

1.3 CT图像分析

所有病例CT图像资料无序排列，由两位以上有经验的高龄资放射科医师，在不知道病理组织学诊断和临床病史的情况下，利用PACS系统工作站，行双盲法独立阅片，判断其良恶性，分别对病灶的部位、形态、边缘、密度、强化程度、邻近组织侵犯和淋巴结转移进行分析，少许异议经协商后达成一致，最后与手术病理结果对照。强化程度以增强后CT值增加净值为准，增加值<20 HU为轻度强化，20～<40 HU为中等强化，≥40 HU为明显强化。

评价指标：①病灶的部位判定依照董越等[4]制定的下述标准：依据增强时下颌后静脉移位情况对病灶进行定位，肿瘤压迫下颌后静脉向后内移位，则判断病灶位于浅叶；向前外移位，判断病灶位于深叶；若肿瘤包绕下颌后静脉，判断病灶累及深浅两叶。腮腺深浅叶的划分，由U线[5]（通过下颌后静脉最背侧点与颈椎骨同侧最背侧点的连线）代替面神经。②病灶形态：分规则和不规则，病灶的边缘分为清晰、部分清晰、不清。③强化程度：以增强后CT值净增值为参考，增加值<20 HU为轻度强化，20～<40 HU为中等强化，≥40 HU明显强化。④有无坏死囊变：坏死囊变分为斑点状（直径<3mm）、小片状（3～<10 mm）和大片状（直径≥10 mm）。⑤邻近组织结构：观察邻近肌群、腮腺床、皮下脂肪间隙、邻近骨质等。若结构清晰完整，无浸润、破坏，则为无侵犯，反之为侵犯。⑥扫描范围内有无淋巴结肿大：肿大标准为淋巴结短颈>10 mm，则为淋巴结转移。⑦肿瘤病理分型：依据生物学行为，组织学类型将肿瘤分为良性、恶性两种类型。

2 结果

本组27例病例均经手术病理确诊，其中良性肿瘤19例，恶性肿瘤8例。19例良性肿瘤CT诊断正确15例，不确定2例，误诊1例，诊断符合率78.1%。8例恶性肿瘤CT诊断正确6例，不确定1例，误诊1例，诊断符合率75%，27例良恶性肿瘤分布与CT诊断对照见表1。

表1 27例良恶性肿瘤分布与CT诊断对照

2.1 良性肿瘤的CT特征

在腮腺良性肿瘤中，以多形性腺瘤最常见，约占腮腺肿瘤的60%～70%[6]；19例良性肿瘤有15例位于腮腺浅叶（15/19，78.1%）（图 1），3 例位于深叶（3/19，15.2%），跨深浅两叶 1例（1/19，5.2%），病理见图2。17例肿瘤形态呈类园形或椭圆形（17/19，89.4%），2 例呈浅分叶状（2/19，10.4%）（图 3）。 19例肿瘤边缘清晰（19/19，100%），密度均匀（图1）或不均匀。2例可见囊变坏死，1例可见钙化。增强后13例呈均匀强化，4例呈不均匀强化，2例脂肪瘤未见强化。表现为脂肪密度影，肿瘤与邻近关系清晰，瘤体小者邻近肌群血管间隙清晰，瘤体较大者推压邻近组织结构，间隙变窄或变形移位，相邻结构层次仍完整清晰，19例良性肿瘤均未见周围侵犯及淋巴结转移征象。

2.2 恶性肿瘤的CT特征

8例恶性肿瘤中，位于腮腺浅叶1例（1/8，12.5%），深叶4例（4/8，50%），跨深浅叶 3 例（3/8，37.5%）（图 4）。肿瘤主要呈弥漫性、不规则及分叶状、亚铃状，边缘不清晰者（图5）7例（7/8，87.5%），肿瘤多呈不均匀混杂密度，浸润性生长，其中1例可见骨质破坏征像（图6），1例可见囊变坏死。1例黏液表皮样癌体积小，边缘清晰，密度均匀与良性肿瘤表现相似，增强扫描均匀强化，1例咽旁间隙受压内移（图7），2例伴颈部淋巴结肿大。

3 讨论

腮腺是最大的涎腺，涎腺肿瘤占头颈部肿瘤的3%，其中腮腺区肿瘤占80%[7]，腮腺良恶性肿瘤的诊断一直是困扰医学影像工作者的一道难题。腮腺肿瘤的病理学特性和生物学的多样性决定了其CT表现的复杂性，随着CT医用设备发展和软件技术的开发应用，丰富了检查手段和成像方式，CT检查成为了腮腺疾病的主要检查方法。

腮腺位于下颌角后，胸锁乳突肌前，上起颅底，位于乳突尖和颞颌关节之间，下至下颌角[6]，面神经从茎乳孔出颅时，位于茎突与乳突之间的间隙内，在茎突根部的浅面进入腮腺峡部，其主干和分支与下颌后静脉关系密切，影像上常以面神经和下颌后静脉作为腮腺浅深叶的分界，而面神经与腮腺肿瘤密度接近CT平扫不易显示，而增强后血管密度增高，很容易分辨，本文选择下颌后静脉为腮腺浅深叶的解剖标志[4]，有学者报道腮腺的鳞状细胞癌和腺样囊性癌，基底细胞癌易包绕面神经[8]，腮腺浅深叶的划分，以面神经为界，说明恶性肿瘤易跨浅深叶生长。

腮腺含有脂肪与唾液，属脂肪性腺体组织，其密度介于脂肪与肌肉之间，同时腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包绕，双侧利于对比，这都是利于CT显示腮腺及其病变的解剖学基础。CT具有高分辨率的特点，平扫就能发现肿块，对于肿块较大、密度不均、边缘模糊的，增强能清晰显示肿块的轮廓，内部密度变化特征及周围的侵犯情况，显示肿块与周围血管受压移位的关系。

文献报道80%～85%的腮腺肿瘤为良性，15%～20%为恶性[9]，本文资料中，良性肿瘤占 70.3%（19/27），恶性肿瘤占29.6%（8/27），可能与病例材料偏少有关。回顾分析本组病例发现，腮腺良恶性肿瘤在肿瘤密度、增强效果及囊变坏死方面，无明显特异性，而二者在病灶部位形态、边缘、侵袭性、转移等方面有明显差异，因此，腮腺良恶性肿瘤的部位、形态和边缘、周围有无侵袭及转移，是鉴别二者的重要影像学依据，但也有例外，边缘清晰的腮腺低度恶性肿瘤与良性肿瘤在鉴别时存在一定困难，易发生误诊。本组有1例低度恶性黏液表皮样癌，病理见图8，因肿瘤体积小，边缘清晰，密度均匀，与周围组织结构分界清楚。增强后强化不明显，仔细分析图像可见肿瘤略呈浅分叶状改变，并可见脐凹征象，由于腮腺腺体周围包有一层由颈深筯膜浅层所构成的腮腺鞘膜，使腺体与周围结构分界清晰，多数恶性肿瘤因其侵袭性生长的特性，肿块生长至腺体边缘时，往往突破浅筋膜，向脂肪间隙生长，病变进一步累及皮肤，形成腮腺恶性肿瘤分叶及结节状表现。腮腺深叶肿瘤由于位置隐蔽，不易早期发现，而误诊为良性肿瘤，对于同性质的良恶性肿瘤，虽然病理改变各不相同，不论CT平扫或增强都难以区别这些肿瘤的组织学类型，鉴别意义不大[10]。总之一般来说边缘清晰有完整的包膜，无侵袭性，呈圆形的肿块，多见于良性肿瘤，而呈浸润性生长。无包膜或包膜不完整，弥漫，不规则，有侵袭性肿块，多见于恶性肿瘤。对病史较长的腮腺良性肿瘤患者，CT随访发现肿瘤体积短期迅速增大，边缘模糊，提示恶变可能。

CT诊断腮腺肿瘤敏感性较高，本文资料显示CT对腮腺肿瘤的检出率100%，与病理结果对照，CT总的定性诊断符合率为78.6%，其中良恶性的定性诊断符合率分别为良性组78.1%，恶性组75%，与陈洋等[11]分析结果基本一致。CT平扫、增强以及3D（三维重建）成像[12]，可以多角度全方位显示肿瘤及相邻组织结构关系、清晰显示肿瘤的部位、大小、形态、血供、相邻结构侵犯等影像学信息，判断肿瘤病理学特性，大致判断其良恶性，为临床诊断及鉴别诊断提供准确的影像学依据，同时帮助头颈外科制定合理的手术方案、手术入路，以提高手术的成功率，并有效的防治术后并发症的发生，为手术方式的选择提供影像学依据。

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