低剂量CT检查泌尿系统结石的Meta分析

蒲祖辉，殷军明，刘伟宗

（深圳大学第一附属医院，广东 深圳 518035）

泌尿系结石在全世界是一种常见的问题。欧美人群中每年约有0.1%～0.4%的人发生肾结石，年龄高峰30～50岁。而且倾向复发，20年内复发率高达75%，在多层螺旋CT（MDCT）应用之前，泌尿系X线是诊断急性腹部结石的常用方法；很多病人甚至完全尿道阻塞的原因都没有检查出来。由于其局限性，通常的检出率文献报道约70%～90%。对于常规X线，其敏感性为57%，特异性为71%，检查率也比较低，超声对于肾和上端尿道虽然是一种主要的影像检查选择，但其质量有赖于很多因素，而且只能检查到50%～60%结石。MDCT对于泌尿系结石的敏感性，尤其输尿管远端的检测比超声影像高很多。在常规剂量CT（NDCT）敏感性和特异性分别为94%～100%和97%。因此CT被很多作者推荐为肾脏或尿道结石的首选影像检查方法[1-2]。但是最近MDCT泌尿系结石方案的研究显示有效剂量范围为8～16mSv，由于结石重复形成而需要重复检查和诊断，MDCT平扫的较高剂量受到关注。改变高放射剂量成为研究的热点，很多研究开始聚集于应用mAs降低的有效剂量[3-5]。我们采用Meta分析的方法，对低剂量CT（Low-dose CT，LDCT）的各种指标汇总，明确其敏感性和特异性，同时对其异质性、偏倚、似然比进行评价，推动LDCT的研究和应用水平。

1 材料与方法

1.1 资料来源

检索策略参考《The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews》制定，分3部分，并根据具体数据库进行调整。检索词分目标疾病和诊断准确性指标两大部分，并根据具体数据库调整，所有检索采用主题词（MEDLINE（MeSH），EMATGE（EMTREE））与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。Pubmed检索方法包括来自National Library of Medicine Medical Subject Heading(MeSH)Vocabulary 和“TIAB” tag directing the search of the title and abstract fields（ptyp=publication type）：（“rinary calculi” [MeSH Terms]OR “urinary calculi”[TIAB]OR urolithiasis[TIAB]OR “ureteral calculi” [MeSH Terms] OR“ureterolithiasis”[TIAB]OR “kidney calculi”[MeSH Terms]OR nephrolithiasis[TIAB]） AND（“ct”[TIAB]OR ct[TIAB]） AND “humans”[MeSH Terms]AND（“sensitivity and specificity”[MeSH Terms]OR sensitivity[TIAB]） NOT Case Reports[ptyp]。 中文关键词和主题词为：“CT”，“泌尿系结石”，“低剂量”。

1.2 数据搜索

1.2.1 数据库检索

PubMed（1966—2011 年 8 月）、EMbase（1974—2011年 8月）、Cochrane Library（2009年第 3期）。中国生物医学文献数据库（1978—2011年8月）、中国期刊全文数据库（1979—2011年8月）、中文科技期刊数据库（1989—2011年8月）、中国重要会议论文全文数据库（2000—2011年8月）、中国学术会议论文全文数据库（1998—2011年8月）。

1.2.2 手工检索

检索创刊至今的《中华放射学》、《中国医学影像技术》、《放射学实践》、《临床放射学》、《实用放射学》5种杂志。

1.2.3 其他检索

用Google、Medical Martix等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3 资料内容提取

1.3.1 文献纳入原则

两位评价者独立检测文献摘要和标题，入选标准为：①文献对LDCT的有效评价；②30例以上；③LDCT（有效剂量小于3 mSv），正常剂量CT或手术，随访为金标准；④提供足够信息可用2×2表计算敏感性，特异性及似然比；意见不同则协商解决。

1.3.2 文献排除标准

①无LDCT的资料；②综述资料；③儿童的相关研究；④动物试验资料。

1.4 数据采集

采用2名评价员独立按入选和排除标准评价纳入的文献，包括患者的基本资料（性别、年龄），是否盲法、连续性、发表时间、资料采集及诊断结果。

1.5 质量评价

由两位放射学者根据Whiting等[6]制订的QUADAS（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）14条标准评价文献质量（该量表为评价诊断性试验准确性文献质量的工具）。每一条标准以“是”、“否”、“不清楚”评价。 “是”为满足此条标准；“否”为不满足或未提及；部分满足或者从文献中无法得到足够信息的计为“不清楚”。QUADAS量表是从偏倚（3～7、10～12、14）、变异（1、2）、报告质量（8、9、13）3方面对纳入的每篇文献逐条进行评价，找出各种偏倚和变异产生的原因（表1）。

表1 文献质量QUADAS工具评分

1.6 统计学分析、数据合并方法

Meta分析采用统计学软件为MetaDiSc 1.3[7-9]。用随机效应模型DerSimonianLaird random effects mode评价总体敏感性和特异性。研究间的大小效应的异质性用K方检验chisquare（Q）。异质性定义为P<0.05。 诊断用 Moses 等[10]的 SROC（Summary receiver operating characteristic，SROC）曲线评价。 通过SROC曲线的构架，每个研究的真阳性率与假阳性率的对比图进行描述。为了避免计算中的0值问题，在四格表中加为0.5。模型的估计方法采用变异为权重。

计算2×2工作表；采用Metadisc 1.4和Excel 2003软件计算合并LDCT敏感性、特异性及阳性和阴性似然比，绘制合并受试者SROC曲线图[6-8]。

SROC的计算公式根据Moses等[10]的方案提供的公式如下：

公式：D=a+bS

其中Sen为敏感性，Spe为特异性，D=a+bS为直线回归方程，D对应Sen，S对应1-Spe，a和b为相关系数。

计算敏感性、特异性及阳性和阴性似然比的异质性检验。

计算合并敏感性、特异性及阳性和阴性似然比，异质性高的采用随机效应模型，异质性低的采用固定效应模型。

敏感性分析：采用不同的统计模型对资料进行统计，我们分别采用Moses等[10]模型，DerSimonian-Laird（REM）和 Mantel-haenszel（FEM），及加权和非加权处理，同时对森林图上的部分可信区间较大的文献进行了处理，以发现文献的稳定性和可能出现的异质性原因。同时对SROC图形的对称性和非对称性也进行了处理（图1）。

2 结果

2.1 文献检索与质量评价

英文共检索到文献264篇，其中可选的为8篇[1-2，11-16]；检索中国生物医学文献数据库网络版，LDCT 15篇；手检英文搜到文献6篇，中文搜到相关文献11篇。纳入文献共1篇[17]。其中共有病例数为1298例。平均泌尿系结石的样本发病率在报道的资料中计算为64.3%。

2.2 异质性分析

敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比的异质性检验。 敏感性：χ2=19.10，P=0.014，I2=58.1%；特异性：χ2=7.14，P=0.522，I2=0.0%； 阳性似然比：χ2=6.76，P=0.563，I2=0.0%； 阴性似然比：χ2=20.50，P=0.009，I2=61.0%。说明敏感性和阴性似然比有异质性，采用随机效应模型合并，同时做敏感性和特异性森林图（图 2）。

2.3 统计结果：合并敏感性和特异性

统计分析：LDCT检测泌尿系结石的合并敏感性分别为 0.959（95%可信区间（CI）：0.944～0.972），合并特异性分别为 0.957（95%CI：0.934～0.973），阳性似然比 17.853（95%CI：11.735～27.161），阴性似然比：0.045（95%CI：0.025～0.078），SROC 曲线下面积为 0.9892（SE，0.0028），Q 为 0.9565（SE，0.0067）（图 1）。

2.4 质量评价

根据QUADAS文献分14分，基本文献评分在10.5分以上，说明文献质量较好（表1）。

2.5 敏感性分析

分别采用Moses模型，DerSimonian-Laird（随机效应模型，REM），和Mantel-haenszel（固定效应模型，FEM），及加权和非加权计算各项指标，同时对森林图上的部分可信区间较大的文献进行了计算，发现文献的数据比较稳定，无明显统计学差异。SROC图形的对称性和非对称性差异不大（图1）。

3 讨论

本研究共有病例数为1298例，合并敏感性分别为 0.959（95%CI：0.944～0.972），合并特异性分别为0.957（95%CI：0.934～0.973）， 阳性似然比 17.853（95%CI，11.735～27.161）， 阴性似然比 0.045（95%CI：0.025～0.078）。平均泌尿系结石的样本发病率在报道的资料中计算为64.3%。可见LDCT低剂量有较好的诊断价值，可作为排除泌尿系结石的首选检查工具，而且其特异性也相当好，对于临床症状明显，中高概率发病率的泌尿系结石病人的明确诊断优势比较明显，值得临床推广应用。

本研究根据循证医学Cochrane诊断组及相关建议的方法，搜索了英文相关数据库及中文数据库，尽量减少文献选择性偏倚，收集研究水平较高的文献，同时用较高的文献质量评价方法对纳入的文献均进行了盲法资料提取，尽量减少纳入性偏倚，同时对各项统计指标均进行了异质性检验，各项指标的严格控制可尽量减少结果的偏倚，提高研究的内部真实性。我们还根据Whiting等[6]制订的QUADAS 14条标准评价文献质量的方法对文献进行了评分，发现纳入文献的质量较好。但统计学计算发现部分指标仍有异质性，可能需要更加严格的临床设计和更大样本的研究，以尽量克服其异质性和偏倚。

本研究的局限性在于我们的相关研究文献还太少，入选的文献在设计上、纳入和排除标准上不同，尤其是病变的大小会影响准确性，CT技术方面，如螺旋CT剂量大小的选择、诊断的标准方面、有否盲法、未手术病人的随访时间等。这些不同均可导致结果的变异性增大，可信区间增大。同时可见到我国相关研究，但提供的资料多不能计算2×2表，只有少数能计算敏感性和特异性[17]，这些方面有待提高，因此，同时对每个具体的征象的分层分析的研究有待进一步推进。我们认为，将来的LDCT研究是必须的，同时必须包括其他的真实的研究，还应该进行效益评价。将来的真实性研究可能显示更大的敏感性和特异性的变异范围。同时必须对其进行相应的校正，严格的试验设计很有必要，可大大提高分析研究的内部真实性，有必要进行更广泛的人群研究，有利于LDCT对检查方法的推广应用。综上所述，本研究纳入的1298例病人的Meta分析为LDCT检查泌尿系结石的有效性提供了证据。但还应该做大范围的多中心的研究。

总之，本Meta分析的结果提示LDCT泌尿系结石检查方案可以用于临床一线影像工具，用于可疑肾结石的排查和诊断。与标准剂量CT比较，泌尿系结石LDCT似乎为最有价值的方案，对于需要随访扫描的病人有很高的准确性。

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