后路单纯改良开窗法手术治疗骨化型腰椎间盘突出症①

覃盛明

(覃塘区人民医院外2科 广西贵港 537121)

腰椎间盘突出症是引起中老年人腰腿痛最常见骨科病之一,而骨化型(也有学者称为钙化型)腰椎间盘突出症是其中的特殊类型。我院2004年4月至2010年10月期间手术治疗腰椎间盘突出症患者共312例,现将其中32例骨化型腰椎间盘突出症总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男性20例,女性12例;年龄最小16岁,最大68岁,平均56岁,占312例中10.3%。32例为农民,1例为学生;病程最短者1年,最长者10年,平均5.4年;均为单节段,L4/5间隙26例,L5/S1间隙6例;均有慢性腰痛史,大多数经较长推拿、按摩等非手术治疗效果欠佳或症状反复甚至加重而入院要求手术,均有不同程度伴腿痛症状及间歇性跛行,大小便或性功能障碍2例,体征以椎间隙及其旁侧压痛、直腿抬高和(或)加强试验阳性、小腿前外侧、后外侧及足背感觉和拇背伸力下降发生率较高,部分病例下肢肌肉萎缩,1例单侧足下垂。住院最短者12d,最长者16d,平均13.4d。所有病例均行腰椎正侧位片、骨盆平片、腰椎间盘CT检查,部分病例行腰椎左右斜位片、过伸、过屈位片及腰椎MR,以排除合并失稳。

1.2 手术方法

腰桥膝胸位,全部病例腰麻联合硬膜外;定位:根据腰椎正侧位片、骨盆平片及CT/MR,两骼嵴最高点连续通过腰4、5间隙或腰4棘突或术中指探触及斜坡,其上即为腰5骶1间隙,依向上顺推确定其他间隙。采用后路下腰背正中切口,单侧或双侧开窗减压,潜行咬除黄韧带、椎板及棘突前椎管扩大减压,神经根管狭窄者沿神经根走行潜行切除侧隐窝及上下关节突内缘骨质及肥厚增生之黄韧带组织,扩大神经根管,直视下神经剥离子小心松解粘连,检查神经根松解后,轻轻剥离后纵韧带显露骨化块,脑棉片保护硬膜囊及神经根轻轻牵开,以角度小刮匙分次“蚕食”切除,髓核钳辅助咬除,并常规摘除残留髓核组织,注意止血,避免血中操作误伤硬膜囊及神经根。放置负压引流逐层关闭伤口。常规引流管引流,术后按腰间盘突出症术后常规治疗。

图1

图2

1.3 典型病例

梁某,男,36岁,腰痛伴左下肢麻痛约2年;图1CT显示L5/S1椎间盘向后偏左突出并骨化;图2后路左侧单纯改良开窗扩大髓核摘除术后复查腰椎DR片。

1.4 术后处理

根据情况应用激素、脱水剂及应用抗生素2～3d。全部病例采用椎管内药物术后镇痛。24～48h拔引流管后带护腰围尽早抬腿锻炼,以防止神经根粘连,不强调绝对卧床,2～3周左右下床。

2 结果

32例全部得到随访,随访时间最短6个月,最长6年,平均4.5年。手术后短期疗效评定按Nakai标准[1]评定,优20例,良9例,可2例,差1例,优良率为90.6%。

3 讨论

3.1 临床特点及手术指征

钙化型腰椎间盘突出症发病机理尚不十分明确,其机理可能为椎间盘髓核部分突出或全部突出后,失去正常的血供,加上椎体的相对不稳,病程迁延,反复损伤,以及“炎性刺激”,组织修复,使突出间盘组织水分吸收硬化,钙盐沉着,逐渐形成钙化[2]。病人通常病史较长、多有经推拿、按摩、牵引等非手术治疗经历、慢性腰痛、多伴发下肢放射性疼痛、下肢感觉肌力改变、大部分直腿抬高和(或)加强试验阳性,CT显示黄韧带肥厚、椎管局限性狭窄、相对应间隙后突出与椎体断离骨化块影。CT较DR、MR检查阳性率高,诊断符合率100%。因钙化型腰椎间盘突出症常伴椎管神经根管、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、神经根粘连,通过卧床休息、牵引、推拿理疗、按摩、封闭等保守治疗很难消除这些病理改变,唯有手术才能彻底解除神经根压迫取得疗效。不宜推拿、斜搬、旋转复位或各种形式的大推拿,以免造成严重后果[3],伴有神经功能损害者应动员其尽快手术,保守治疗有害无益。值得注意的是本组因突出髓核钙化致骨性椎管狭窄(中央管或侧隐窝、神经管狭窄)几乎100%,黄韧带不同程度肥厚,部分神经根异常粗大。本组病例大部分病人有手术恐惧心理而未能及早手术治疗,其中1例经反复保守治疗后出现足下垂,经开窗法手术减压后疼痛缓解,但随访3年肌力无明显改善,麻木有所改善。2例大小便或性功能障碍,手术后6个月部分功能渐恢复,故我们认为对于已明确诊断的骨化型腰椎间盘突出症宜尽早手术治疗。

3.2 手术技巧和体会

腰椎间盘手术应符合神经减压彻底、组织损伤小的基本条件[4]。突出髓核部分骨化、硬膜囊及神经根粘连、并发椎管相对性狭窄无疑增加手术的难度,采用半椎板或全椎板切除入路,虽能更充分的显露和较大的操作空间,使钙化髓核易于切除,但对脊柱稳定性易造成破坏,并有加重粘连、复发的危险。本组病例根据椎间盘突出类型及引起的相应临床症状决定单侧还是双侧开窗后先打开骨窗,通过潜行咬除肥厚黄韧带、椎板及棘突前方等改良“开窗”椎管扩大,先找到神经根,沿神经根走向减压,松解粘连神经根,检查神经根松解后,轻轻牵开硬膜囊及神经根,切开骨化块边缘,直视下以角度小刮匙分次“蚕食”切除骨化块,后常规切除椎间隙内残留髓核组织。我们体会改良“开窗”法既能满足摘除髓核术野暴露的需要,又可减少后柱损伤而减少医源性脊柱不稳定因素,小关节内聚增生切除部分小关节突、潜行咬除黄韧带及狭窄侧隐窝、神经根管狭窄沿神经根走向潜行扩大减压,其针对性强,同样可获得充分减压。同时我们术中发现大部分骨化块并不仅限于椎间隙间而是骑跨过上下位椎体后缘,因而切开骨化块边缘回纳间隙有一定的难度,故以角度小刮匙分次“蚕食”切除法,髓核钳辅助咬除,应同时切除椎体后缘骨赘以保证减压充分,需注意应在直视下耐心地操作,戒急躁,宁“慢”勿“快”。同时我们发现切除骨化块创面及松解粘连时往往引起出血术野不清,可放入明胶海绵及脑棉片避开硬膜囊及神经根轻轻压迫止血片刻,静脉曲张出血可用双极电凝,保证术野清晰下安全操作。关闭切口前要充分止血,冲洗骨、软组织碎片吸净,减少术后残留髓核组织对神经根的化学刺激,避免遗留活动性出血及术后引流不通畅局部血肿形成机化纤维瘢痕组织再压迫复发。

3.3 手术注意事项

(1)准确定位,定位时特别注意有无移行椎,定位准确是手术成功的关健。术前常规摄X线片及CT检查,术前术中均定位。(2)术前排除合并椎体失稳等以便决定改用其它手术方式。(3)椎板改良开窗可单侧或双侧,应根据椎间盘突出类型及引起的相应临床症状,关键在于彻底解除神经根受压。切除骨化块时应注意方法技巧,可选择分次“蚕食”切除法,避免损伤神经根及硬膜囊。(4)术中充分止血,术后常规放引流管24～48h,以免渗血积存在伤口内,术后积血可导致血肿压迫、粘连及疤痕形成,影响术后效果。

[1]Nakai O,Okkawa A,Yamaura.I Long-term roentgenographic and func tional change s in patients who were treate with wide feneslration for central lambar stenosis[J].J Bone Joint surg (Am),1991,73:1184～1191.

[2]裘荣火,梅广文,刘阳春,等.骨化型腰椎间盘突出症(附16例临床报告)[J].中国脊柱脊髓杂志,1997,7(4):174.

[3]吕原,姚建祥,王秋泰,等.1551例腰椎间盘突出症治疗经验[J].中国矫形外科杂志,2002,10(8):756～758.

[4]甘学文,竺义亮,蔡兵,等.严重骨化型腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(4):31 0.