结核性腹膜炎68例临床分析

李向华

(大庆市第二医院 黑龙江大庆 163461)

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌(简称结核杆菌)感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染,是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎,约占结核病的5%,仅次于肺结核和肠结核,近年发生率有增多的趋势。本病可发生于任何年龄,但以20～40岁青壮年最为多见,其中尤以女性为多,男女之比为1∶2。由于本病常合并有肠系膜淋巴结核病、胃肠道结核、女性盆腔结核等,故又常统称为腹部结核病。是常见的肺外结核,其临床表现复杂多样,诊断和鉴别诊断较为困难[1],误诊率高。现对我院2005年至2010年以来诊断的结核性腹膜炎68例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男23例,女45例,年龄15～68岁(平均41.5)岁。其中40岁以下49例(72.05%),病程8d～19个月(平均6.2个月)。有明确结核接触史13例。

1.2 临床表现

腹痛腹胀52例,盗汗50例,发热43例,消瘦、乏力40例,腹泻12例,便秘9例;腹泻与便秘交替15例,食欲不振48例,贫血20例,闭经3例。黏液血便2例。体征:腹水57例,腹壁柔韧感51例,腹部压痛60例,腹部包块12例(其中2例合并肠梗阻);合并肺结核13例,胸腔积液15例,肠结核5例,胃结核1例,浅表淋巴结结核1例,心包结核2例(其中1例心包结核合并肺结核),子宫附件结核2例。

1.3 实验室及辅助检查

腹腔镜检查10例,9例确诊,腹膜活检和淋巴结活检,检查2例,2例确诊。宫腔镜子宫黏膜活检2例,确诊2例。腹水检查59例,54例为黄色或草黄色混浊渗出液,2例为乳糜性,1例为淡血性,比重>1.018,李凡他试验阳性,蛋白>30g/L者,细胞数>0.5×109/L48例,以淋巴细胞为主52例,腹水腺苷脱氨酶(ADA)检查48例阳性(>33U/mL)。其中50例腹水涂片找抗酸杆菌2例阳性。腹部B超CT检查均提示腹水,发现腹膜增厚25例,肠粘连8例,肠系膜淋巴结钙化7例,腹腔包块10例。PPD试验强阳性35例。血沉增快52例。胸片及胸部CT发现肺结核13例,胸腔积液15例,有肺部钙化点或钙化灶者20例。结肠镜检查并活检确诊5例,胃镜检查确诊1例。

1.4 确诊方式

腹腔镜检查确诊15例,腹膜活检和淋巴结活检确诊2例。子宫黏膜活检确诊2例,结肠镜检查活检确诊5例,胃镜检查确诊1例。腹水查到抗酸杆菌2例。其余均经临床表现、影像学检查、实验室检查综合诊断并予试验性抗结核治疗效果而确诊。

2 结果

本组2例肠梗阻行手术治疗后正规抗痨治疗,其余66均经正规抗结核治疗后好转出院。

3 讨论

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染,约占结核病的5%,仅次于肺结核和肠结核,是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎。腹膜病变的来源有二:(1)腹腔病灶;(2)血行感染[1]。前者更为常见,如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等,均可为本病的直接原发病灶。女性略多于男性。本病常伴其它部位结核,以肺结核和肠结核最多见。结核性腹膜炎的临床表现多样[2],本组资料显示主要表现为腹痛腹胀、盗汗、发热、消瘦、乏力、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替以及食欲不振,这些症状又往往缺乏特异性。体征主要表现为腹水,腹壁柔韧感,腹部压痛,腹部包块。中青年患者多有结核中毒症状,而老年患者往往无结核症状,仅表现为腹水或腹痛腹泻或腹部包块等。对于结核的临床表现我们认为患者若同时具有结核中毒症状、腹壁柔韧感、腹水为典型渗出液对诊断该病意义最大,若同时有其他部位结核病灶,更具诊断意义。PPD试验、血沉、影像学检查、腹水检查具有一定的参考价值,但缺乏特异性和敏感性,阳性不能确诊,阴性不能排除结核病,因此,仅能供临床参考。本组仅2例通过腹水查到抗酸杆菌。腹腔镜诊断快速,确诊率高,本组资料经腹腔镜检查16例,确诊15例,确诊率为93%,因此,腹腔镜检查是可疑结核性腹膜炎最好的诊断方式,但有一定创伤且价格相对昂贵,手术并发症等,所以应用受到一定限制,且基层医院无腹腔镜设备,难以开展。另外胃肠镜检查、宫腔镜检查等对疾病的确诊也很有帮助。对于伴发其他部位的结核也应及时做相关检查,尤其是胃镜、结肠镜、宫腔镜等能够进行活组织检查的侵入性检查[3],本组资料显示这些方法是其他器官结核确诊的较好方法。对于具有结核病的临床表现及体征,以及影像学检查支持结核诊断,且又缺乏确诊依据的患者,可进行抗痨的试验性治疗,但观察时间不宜过久,一般以2～4周为宜,如果为结核患者,一般治疗均有效。如果观察时间过久则会延误病情。

结核性腹膜炎一经确诊,原则上以内科抗结核药物治疗为主。对营养不良者,予静脉高能营养支持;对于腹水量大者,可行适当放腹水(每次1000～2000mL)及使用利尿剂,在抗结核药物控制下可适当使用糖皮质激素,20～30mg/d,连续2～3个月,以期减少纤维黏连[4]。对黏连性肠梗阻患者可行手术治疗。

[1]Singhal A,Gulati A,Frizell R,et al.Abdominal tuberculosis in Bradford,UK:1992～2002[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,7(9):967～971.

[2]Mohamed IB,Beyrouti R,Mohamed BA,et al.Tuberculous encapsulating peritonitis. About 18 cases[J].Tunis Med,2005,83(11):694～700.

[3]Lannello A,Bianco B,Botti G.A case of peritoneal tuberculosis.Contribution of mini-endoscopy[J].Minerva Ginecol,1999,51(4):149～152.

[4]王郑矜,庄涵虚,许向农.结核性腹膜炎30例临床分析[J].淮海医药,2010,28(6):522～523.