基于SEM的新农合居民满意度测评方法研究*

王在翔 李望晨 刘继鹏 王春平

基于SEM的新农合居民满意度测评方法研究*

王在翔1李望晨1刘继鹏2王春平1

目的构建新农合工作绩效的居民满意度测评方法。方法 参照ACSI和ECSI等满意度测评理论，将潜变量、观测变量及Likert量表设计后，构建结构方程模型，进行模型参数估计、检验与修正，寻求路径系数和满意度指数差异，测评新农合工作绩效。结果 模型拟合效果优良，影响系数和满意度指数具有指导意义。结论 模型为新农合居民满意度测评工作提供了新思路，可推广应用于医疗卫生行业的满意度测评。

农村合作医疗 满意度 结构方程模型 综合测评

1.潍坊医学院公共卫生学院(261053)

2.山东省平度市明村中心卫生院(266700)

新农合评价研究工作多侧重于传统模型综合评价方式下的数据统计分析、宏观性论述与指标体系构建。农村参合居民是受益对象与参与主体，以居民满意度作为出发点来衡量新农合工作绩效，构建一套实用的测评体系进行实时分析把握，具有应用决策价值和新方法论意义。本文借鉴顾客满意度指数(SCSB、ACSI和ECSI)理论〔1〕，结合新农合工作实际，构建新农合满意度结构化方程测评模型(SEM)，为行政决策提供实时测评依据。

结构方程模型简介

结构方程模型〔2〕是用于讨论观测变量和潜变量之间关系以及潜变量之间关系的多元统计分析方法。观测变量是可以直接观测，能够收集到数据的变量，而潜变量是不能直接观测，只能通过观测变量而间接度量的变量;潜变量和观测变量又分为外生变量和内生变量。结构方程包括结构模型和测量模型，结构模型讨论潜在变量之间的因果关系，测量模型讨论潜变量与其观测变量间的因果关系，包括三个矩阵方程：

其中，η和ξ为分别为内生潜变量向量和外生潜变量向量，B和Γ分别为η和ξ的路径系数矩阵，ζ为结构方程残差向量;x为外生观测变量向量，y为内生观测变量向量;Λx和Λy为因子载荷矩阵，εx和εy为残差向量。

建模时，明确实际问题中潜变量及其观测变量，分析潜变量之间，潜变量和观测变量之间的因果关系和影响程度大小，通过路径图描述变量之间的因果关系。模型实现可以采用AMOS工具完成，变量之间的因果关系或影响程度通过输出路径系数衡量。建模前需要对模型参数进行估计，评价模型是否能解释观测数据，方法主要有χ2检验、拟合优度指数(GFI)，校正拟合优度指数(AGFI)等近10种，然后进行多次模型检验与修正，直至得到理想模型。

测评体系构建及模型实现

1.影响因素分析及测评体系构建

参合农民满意度的原因要素为新农合服务的期望、新农合服务的实际表现、新农合情感、新农合公平程度等;结果要素有新农合抱怨、新农合忠诚〔3〕。

进一步研究将潜变量调整为5个，即“参合农民预期(expect)”，“参合农民质量感知(quality)”，“参合农民满意度(satisfaction)”，“参合农民抱怨(complain”)，“参合农民忠诚(loyalty)”，每个潜变量精简为2个观测指标。

2.测评量表设计及模型实现

结构模型中5个潜变量及10个观测指标，共同构成参合农民满意度测评指标体系。采用5级李克特(Likert)量表，通过参合农民问题回答得到观测指标数值，5个态度等级依次是满意、较满意、不确定、较不满意和不满意，依次赋值为 5、4、3、2、1。

随机抽取山东省3个县的6个乡镇的12个自然村进行量表调查，充分考虑信度及效度检验的要求，通过预调查数据，用SPSS17.0对量表进行信度及效度检验。发放问卷1000份，有效问卷927份。AMOS18.0用于模型参数估计和拟合效果检验分析，画出各变量因果关系路径图及标准化解，其中，AMOS18.0预设模型中任何潜变量对应观测指标中的一个系数为1;外生潜变量与内生潜变量的观测指标的测量误差系数为1，运行结果见图1。

AMOSOUTPUT给出了十多种拟合效果指数，主要拟合效果指标见表1。

模型整体拟合检验中，卡方值与自由度之比为1.474，P值为0.054，在0.05显著性水平下模型拟合差异不具有统计学意义;其他拟合指数：RMSEA=0.037，小于 90% 的置信上限 0.059，GFI、AGFI、NFI、CFI均大于0.9，RFI接近0.9，说明模型与数据的拟合效果总体很好;模型回归系数估计中，全部回归系数通过0.01显著性水平下的检验。

图1 参合农民满意度因果关系路径图及参数值

表1 结构方程模型主要拟合效果指数

3.参合农民满意度测评模型结果分析

潜变量间系数表示某一潜变量的变动引起其他潜变量变动的程度。如图1中参合农民质量感知(quality)与参合农民满意度(satisfaction)之间的系数为0.40，表示quality提高1个百分点将直接使satisfaction提高0.40个百分点。其他直接影响系数见表2。另外，除直接影响外，还有间接影响，如expect对satisfaction产生间接影响，间接影响系数大小由所有从expect到satisfaction的路径系数乘积累加和表示，因只有一条路径，其间接影响系数为0.59×0.4=0.236。

表2 潜变量间直接路径系数及检验

因此，要提高参合农民满意度，一是应提高新农合服务质量，做好宣传，让农民正确理解政策，以免形成高期望值而对满意度形成负面影响;二是只有确实提高满意度，农民才会更加拥护新农合政策。

通过潜变量与观测指标间关系的统计检验与分析，可以发现哪些观测指标与潜变量的关系密切，进行观测指标间影响程度的比较，见表3。

表3 潜变量与观测指标之间路径系数及检验

计算参合农民对新农合总体满意程度、潜变量满意度及观测指标满意度，计算方法是首先计算参合农民对10个观测指标打分的平均值，除以最高标度5，得到各观测指标满意度。根据调查数据，计算乡镇各观测指标的满意度，见表4。

表4 参合农民各观测指标满意度

该乡镇参合农民对新农合各观测指标满意度基本都在60%到75%之间，“向其他人倾诉(com2)”指标满意度较高。显然，该乡镇在开展的新农合工作中，尚有不少问题需要完善和提高。

总体满意度与潜变量满意度计算方法是把路径图中的标准化影响系数作为权数，将潜变量对应的观测指标满意度加权平均，得到总体及各潜变量的满意度。该乡镇各潜变量的满意度(包括整体满意度)见表5。

表5 参合农民潜变量满意度表

影响总体满意度的4个潜变量中“参合农民抱怨”的满意度最高，达83.7%，可能是因为参合农民期望值不是很高，体现在抱怨方面不是很强烈，而且可能与观测指标表述和理解程度有一定关系。

讨 论

1.本文旨在以满意度评价理论、新农合工作实际及消费者心理与行为学理论为结合点，设计新农合居民满意度评价体系，通过调查新农合总体满意度和各观测变量的满意度，对各层面进行综合比较。本研究为新农合工作居民满意度测评提供了全新思路，具有独特优势;对于评价与完善新农合工作和医疗体制改革有重要指导意义，有潜在推广前景和社会价值。

2.结构方程模型融合了方差分析、回归分析、路径分析和因子分析，属于验证性分析方法，新农合满意度评价应用建模前需要根据模型检验与模型拟合度结果不断进行模型修正，以AMOS软件为平台，操作实现便捷。

3.结构模型方法在区域内的微观设计应用更有切实指导意义。各县新农合工作开展情况和基础条件差距大，变量影响系数也有差异，应用中可以县域为单位独立进行满意度评价体系设计。另外，为实时把握新农合工作运行状态，总结经验和改进不足，可以政府部门为指导，联合第三方或民间组织进行满意度评价，并进一步完善指标体系，以公正反映实际状况，从而有效贯彻新农合的方针政策，提高参合积极性。

1.刘新燕，刘雁妮，杨智，等.构建新型顾客满意度指数模型：基于SCSB、ACSI、ECSI的分析.南开管理评论，2003，6：52-56.

2.阮艳平，钟胜.基于SEM的医院患者忠诚的影响因素研究.中国卫生统计，2010，27(4)：411-413.

3.王鑫禹，张晓.新型农村合作医疗满意测评体系建立与评价.中国公共卫生，2008，24(9)：1095-1097.

山东省社科规划项目(11CSHJ13);山东省软科学项目(2009RKA250)