心血管外科术后意识障碍和急性心血管事件的病因分析及治疗体会

刘平，陈伊，杜娟

心血管外科术后意识障碍和急性心血管事件的病因分析及治疗体会

刘平，陈伊，杜娟

目的:探讨心血管外科术后意识障碍和急性心血管事件患者的致病因素、疾病经过和相关并发症的治疗。

方法:回顾性分析2010-01至2011-02间，39例心血管外科术后早期严重意识障碍的患者，观察分析本组患者的病种与手术方式，术者与手术例数分布，以及术后呼吸机辅助时间和特殊治疗经过等指标。

结果:39例患者中，有11例在术后早期出现意识障碍伴谵妄躁动，其中2例患者合并典型的急性心血管事件。与39例患者相关的18位主刀术者中，单个主刀术者完成的手术例数从1例至6例不等。其中在9位主刀术者完成的9例(每人1例)患者中，术后早期有5例出现意识障碍伴谵妄躁动和1例急性心血管事件，而1位主刀术者完成的6例患者中，术后早期仅1例出现意识障碍伴谵妄躁动。全组患者经过镇静、脱水和中枢神经代谢支持等综合治疗，均痊愈。

结论:心血管外科术后因脑血管和冠状动脉气栓导致的意识障碍和急性心血管事件应予以重视和明确诊断，以利于预防和减少此类并发症的发生。手术过程中对排除心室腔和大血管内残余气体的重视程度，必要的监测和引导设备，手术技巧和规范操作等因素与术后气栓密切相关。气栓的量和所累及脏器功能损害程度直接影响患者的疾病过程和预后。

心血管外科手术;意识障碍;急性心血管事件;气栓

(Chinese Circulation Journal，2012，27:216.)

由于心血管外科手术的特殊性，决定了手术中的褚多环节均可能造成气体栓塞(气栓)的发生。如果术中不能有效避免和排除心室腔或血管内的残余气体，一旦造成气栓，就可以造成受累脏器的功能损害。心血管外科围术期中，尤以脑血管和冠状动脉气栓导致的损害最为常见和严重。本研究拟探讨心血管外科术后早期意识障碍和急性心血管事件患者的致病因素、疾病经过和相关并发症的治疗及预后。

1 材料和方法

研究对象:2010-01至2011-02，4006例在全麻、体外或非体外循环“无意外情况”下完成的心血管外科手术的术后早期患者中，有39例(0.97%)继发意识障碍。本组均为一定时间段内的常规择期手术患者，在平稳的术后早期清醒过程中，逐渐表现出明确的意识障碍。其中，11例合并谵妄躁动，2例合并急性心血管事件。39例患者中，男性27例，女性12例，平均年龄55.9(28～78)岁。

研究方法:本组患者均经过规范的镇静、脱水和中枢神经代谢支持等综合治疗。观察分析不同术式的39例患者的基本情况;术后出现意识障碍合并谵妄躁动和以严重低血压伴心率(律)改变为特征的急性心血管事件临床经过、治疗和预后;主刀术者在本组内单人完成手术例数与出现上述并发症的情况等指标。

2 结果

39例患者无术后早期死亡，没有遗留永久性心肌坏死和功能性中枢神经损害病理体征，均康复出院。

不同术式39例患者基本情况、术后出现意识障碍、主要并发症及治疗结果:由表1可见意识障碍伴谵妄躁动和急性心血管事件的发生多见心脏瓣膜病接受瓣膜替换术者。39例患者中，有11例在术后早期出现意识障碍的同时合并有持续的谵妄躁动;其中2例患者在术后早期出现典型的急性心血管事件后，其中1例合并了严重的意识障碍，另1例在合并严重意识障碍的同时，伴有持续的谵妄躁动。表1还可见本组患者术后呼吸机辅助时间明显延长(正常时间是平均16 h左右)，其中3例患者行气管切开。

表1 39例患者的基本情况、术后早期意识障碍、急性心血管事件及治疗结果

39例术后出现意识障碍和急性心血管事件患者与主刀术者在本组内单人完成手术例数情况:由表2可见，在相关的18位主刀术者中，由单人主刀术者完成的手术例数从1例至6例不等，其中有每人完成1例的主刀术者9位完成9例患者的手术，术后早期有5例出现意识障碍合并谵妄躁动，1例出现急性心血管事件，而每人完成6例主刀术者1位完成6例患者的手术，术后早期仅1例出现意识障碍合并谵妄躁动。

表2 39例术后出现意识障碍和急性心血管事件患者与主刀术者在本组内单人完成手术例数情况(例)

在基于由气拴导致的心脑血管损伤诊断的基础上，经过对相关受损

脏器功能恢复的规范治疗，本组患者的意识障碍伴谵妄躁动和心功能均得以恢复。有3例患者接受了术后早期头部计算机断层摄影术(CT)检查，其影像学特征均为弥漫性脑组织水肿和局部可疑性缺血病灶，未见栓塞和出血病灶。

3 讨论

本组患者多发病于瓣膜替换术后早期，病理损害多以“短期”或“一过性”中枢神经系统和心肌缺血性损伤为特征。患者在术后平均一周的时间内，病情均可以得到稳定和恢复。在对比和排除其它致病环节的基础上，应高度重视和明确气栓是这一病理过程中重要的致病因素和临床诊断。

有研究显示，心血管外科手术后中枢神经系统并发症以意识障碍和脑血管栓塞最为常见。其中，脑血管气体栓塞可能是即造成中枢神经功能性损害，同时也导致严重的意识障碍和精神异常的重要和被忽视的致病因素之一。心血管外科手术过程中，导致气栓的主要原因是心脏和血管插管以及心室腔开放性操作［1，2］。术中严格规范的操作程序，可以有效的避免气栓的形成，减少并发症的发生。随心脏外科手术术中监测手段的进步与完善，食道超声技术已成为手术过程中检测大血管和心脏腔室内残余气体的有效方法［3］。但就目前心血管外科手术过程中监测手段的实际应用状况，术中食道超声还没有成为常规的监测手段。本研究患者在术中就没有规范的应用食道超声监测，部分应用食道超声的患者，也更多的关注于瓣膜和心肌的功能状况。而对于心室腔和大血管内的残余气体，则没有更多的描述。目前，对心血管外科术后早期气栓的诊断同样缺乏有效的检测手段。部分患者术后早期的头部CT检查结果，多提示为弥漫性脑组织水肿等非特异性脑损害征象。因此，患者的发病经过、临床症状和体征，以及相关并发症的特点等综合表现，就是早期诊断的重要依据。但就目前的临床实际状况而言，对此类型并发症的认识和重视程度尚存在严重不足。

术中和或术后早期气栓的发生及危害程度与气栓量和造成栓塞的部位密切相关。小量的气体栓塞可以不被发现或仅表现为一过性症状，其后并不遗留严重的脏器功能损害。这一点，在患者术后早期出现一过性冠状动脉缺血性心电图改变，同时伴有明确的心率(律)异常，血压降低的病理过程中，表现尤为典型［1］。如果发现及时，标准心电图检查并与基础形态相对比，可以在其发病过程中，看到明确心肌缺血和(或)完全性束支传导阻滞等异常表现。临床工作中，可以将这一病理过程定义为由“气栓相关性急性心血管事件”，以区别于其它类型的心肌缺血性损伤导致的心功能损害。

本研究在瓣膜替换患者中，2例继发术后急性心血管事件(表2)。其中1例患者，术前冠状动脉造影检查未见异常。患者回恢复室后2 h，开始出现典型的心肌缺血性损伤的同时，伴有室性心律失常和严重低血压状态。即行紧急床旁开胸探查。手术再次排除冠状动脉病变。在大剂量儿茶酚胺类药物辅助治疗3天后，心肌和循环功能逐步恢复并稳定。

心血管外科术后中枢神经系统并发症始终面临不能完全避免的临床困境［4-7］。但对于“常规”的换瓣、先心病等接受心脏“开放”式手术患者，在相对“平稳”的手术过程后，术后出现意识障碍伴谵妄躁动症状时，用上述病因就不好解释和理解。本文对心血管外科术后早期出现严重意识障碍伴有持续谵妄躁动患者的临床观察和治疗经验的总结，提示这部分患者疾病经过的病理生理基础，是在明确或不明原因导致的弥漫性脑水肿和颅压升高性脑损伤基础上，出现的精神和神经症状。在诸多的致病因素和环节中，气栓始终是重要和不能除外的致病因素之一。

心血管外科术后早期患者在抬高头位后随即出现一过性急性心血管事件，进而出现意识障碍伴谵妄躁动症状时，就更加支持气栓可能是其中重要的致病因素和损害经过。其中1例行单纯二尖瓣替换手术的患者，在术后3 h变换体位时，出现了以一过性心率(律)改变和血压降低为特点的急性心血管事件。其后，该患者在合并严重的意识障碍和左上肢肌力下降的同时，出现了持续的谵妄躁动。患者在术后第八天，意识恢复清楚，精神症状消失，左上肢肌力明显改善。该患者在术后第二天接受头部CT检查，结果提示:皮层饱满，无明确低密度区。

心血管外科术后早期气栓的发生，与手术方式、术者的规范操作和必要的监测手段等因素密切相关［8-12］，但其中的人为因素始终是不能回避的重要环节。本研究涉及39例术后早期出现严重意识障碍，部分合并持续谵妄躁动和急性心血管事件的患者，多集中于经历了心脏“开放、直视”式手术，术者的分布也较为分散(表2)。在相关的18位主刀术者中，由单个主刀术者完成的手术例数从1例至6例不等，这同时也反映了主刀术者的年资和患者病情的轻重等信息。在有9位主刀术者完成手术的9例术后早期出现意识障碍患者中，有5例合并了谵妄躁动，1例合并了急性心血管事件临床经过。这9位主刀术者中，相对低年资的比例较高，而患者的病情反而并不复杂。除外特殊手术操作方式等客观因素，主刀术者对排除心室腔和大血管内残余气体的重视程度、经验积累和规范操作是导致和避免术后气栓的关键环节。在有条件和规范的术中监测手段中，术中食道超声可以有效地协助术者，发现和清除心室腔和大血管内的残余气体，避免气栓的发生。

综上所述，心血管外科术后早期因气栓导致的意识障碍伴谵妄躁动和急性心血管事件时有发生。部分患者可以造成严重的脑、心脏和其它重要脏器功能损害，直至影响患者的最终预后。临床工作中，由于其病因诊断存在一定的困难，需要密切结合患者手术和发病的特点，做出综合判断。而此方面的临床研究多为个案病例报道的现象，也从侧面印证了这一疾病过程的特殊性。

［1］ Gudrun Lamm，Johann Auer，Christian Punzengruber，et al.Intracoronary Air Embolism in Open Heart Surgery-an Uncommon Source of Myocardial Ischaemia.Intern JCardio，2006，112:85-86.

［2］ Frederick W，Welsby，John V，et al.Systemic Air Embolism During Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery.J Cardiothoracic Vasc Anesth，2003，17(3):403-404.

［3］ Stump DA，Roqers AT，Hammon JW，et al.Cerebral emboli and congnitive outcome after cardiac surgery.J Cardiothoracic Vasc Anesth，1996，10(1):113-119.

［4］ Ewa Ahlgren，Class Aren.Cerebral complications after coronary artery bypass and heart valve surgery:Risk factors and onset of symptoms.J Cardiothoracic Vasc Anesth，1998，12(3):270-273.

［5］ Nussmeier NA.Adverse neurologic events:Risks of intracardiac ersus extracardiac surgery.JCardiothoracic Vasc Anesth，1996，10(1):31-37.

［6］ BiQi，Zhang Zhuo，HE Jianhua，etal.Cerebrovascular Diseeases Complications After Cardiac Surgery.Nat 1 Med JChina，1999，79(6):439-440.

［7］ Sun GC，Cai ZJ，Liu WY，et al.Emergent Management of Fcerebral Complications Following Open Heart Surgery With Extracorporeal Circulation.Chin JCrit Care Med，2000，20(7):395-397.

［8］ Erkan Kuralay.Massive Systemic Air Embolism During Off-pump Coronary Artery Surgery.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2009，35:183-184.

［9］ 闫润宝，刘连生，肖正中.体外循环心脏不停跳心内直视手术气栓2例.中华胸心血管外科杂志，1999，15(4):243.

［10］ 周建新，刘进，龙村.动脉空气栓塞—体外循环下心血管手术的严重并发症.中国循环杂志，1998，13(3):190-191.

［11］ 王欣，廖崇先，陈道中.心脏手术后精神障碍.中国循环杂志，1997，12(3):188-190.

［12］ 谢立刚，胡小琴，吴新民，等.心血管手术后早期神经精神并发症的调查.中国循环杂志，2001，16(5):369-371.

(编辑:梅平)

The Cause and Treatment in Conscious Disturbance and Acute Cardiovascular Events in Patients After Cardiovascular Surgery

LIU Ping，CHEN Yi，DU Juan.
Department of Cardiac Surgery，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMSand PUMC，Beijing(100037)，China

LIU Ping，Email:fwliuping@yahoo.com.cn

Objective:To investigate the cause，treatment and prognosis in patientswith conscious disturbance and acute cardiovascular events after cardiovascular surgery.

Methods:We retrospectively analyzed 39 patients with conscious disturbance and acute cardiovascular events at the early post operation stage from January 2010 to February 2011 in our hospital.We studied the type of disease，method of operation with the performing surgeon，and we also analyzed the length ofmechanical ventilation time and the special treatment after the operation.

Results:There were 11/39 patientswith early post-operational deliration and agitation，2 of them accompanied by acute cardiovascular events.There were 18 surgeons involved in 39 operations，and one surgeon performed from 1 to 6 operations unevenly.Among them，for 9 surgeons conducted 9 operations，5 patients accompanied with early post-operational deliration and agitation，1 patient had acute cardiovascular event.While for the same surgeon performed 6 operations，only 1 patient had early postoperational deliration and agitation.With proper treatment as sedation，dehydration and the supportive therapy in central nervous system，all patients recovered.

Conclusion:The post operational conscious disturbance and acute cardiovascular events incurred by air embolism should be highly recognized and clearly diagnosed.The occurrence ofaeroembolism is closely related to eliminating the remaining air bubble in ventricular chamber and great vessels，monitoring and guiding equipments and the skill of operating surgeon.The degree of air embolus and the dysfunction of involved organs are directly related to patients’prognosis.

Cardiovascular surgery;Conscious disturbance;Acute cardiovascular event;Air embolism

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 外科成人中心术后恢复室

刘平 副主任医师 学士 主要从事专职心血管外科术后监护治疗临床工作 Email:fwliuping@yahoo.com.cn 通讯作者:刘平

R541

A

1000-3614(2012)03-0216-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.017

2011-06-28)

·基础与实验研究·