70岁以上肥厚性梗阻型心肌病患者化学消融的安全性初探

李成洋，张薇薇，李占全，石蕴琦，罗德锋

70岁以上肥厚性梗阻型心肌病患者化学消融的安全性初探

李成洋，张薇薇，李占全，石蕴琦，罗德锋

目的:总结70岁以上肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)患者行经皮室间隔心肌化学消融术(PTSMA)治疗的并发症发生情况及近期疗效，探讨70岁以上HOCM患者行PTSMA的利与弊。

方法:对1998-07至2010-07我院行PTSMA治疗的9例70岁以上HOCM患者的临床资料和化学消融结果进行回顾性分析，总结其化学消融术中和术后围术期并发症的发生情况及近期疗效。

结果:9例70岁以上HOCM患者中共8例接受PTSMA治疗，术后静息及早搏后左心室流出道压力阶差明显降低(13.29±16.60 vs 77.71±45.51，P=0.006;42.25±21.98 vs 113.50±38.46，P=0.04)，左心室射血分数较术前略有下降，但差异无统计学意义(0.60±0.05 vs0.62±0.05，P=0.053)。术中发生完全性右束支传导阻滞3例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，急性心包填塞、死亡1例，急性左心衰竭、死亡1例。

结论:70岁以上HOCM患者行PTSMA治疗是有效的，但围术期并发症发生率较高，死亡率较高，因此70岁以上HOCM患者行PTSMA弊大于利，应谨慎施行。

心肌病，肥厚性梗阻型;经皮室间隔心肌化学消融术;并发症

(Chinese Circulation Journal，2012，27:186.)

经皮室间隔心肌化学消融术(PTSMA)是近年开展的一种治疗肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)的新方法［1，2］，它通过介入手段，在供应室间隔心肌血运的一支或数支前间隔支动脉内注入无水酒精，使肥厚的室间隔心肌缺血坏死，从而减轻或消除左心室流出道梗阻，改善症状，提高心功能。PTSMA创伤小、疗效确切，但术中、术后可发生多种并发症，特别是70岁以上HOCM患者行PTSMA风险更大，但70岁以上HOCM患者行PTSMA的安全性问题却鲜有报道，本研究结合我院对70岁以上HOCM病变患者实施PTSMA的临床资料和PTSMA治疗结果，回顾性分析总结PTSMA术中及术后围术期并发症的发生及近期临床疗效，为70岁以上HOCM患者行PTSMA提供借鉴。

1 资料和方法

研究对象 我院1998-07至2010-07做PTSMA的HOCM患者共201例，70岁以下患者192例，70岁以上患者9例，年龄70～82(74.56±3.97)岁，男性3例(33.3%)，其中有高血压病史者5例(55.6%)，糖尿病史者1例(11.1%)，本文分析总结70岁以上9例HOCM患者PTSMA治疗的并发症及近期的疗效。

适应证及非适应证 ①适应证:有明显的临床症状，例如晕厥、心绞痛或心功能不全［纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ级或Ⅱ级合并猝死危险因素］;药物治疗效果不佳，愿意接受PTSMA治疗者;超声心动图提示，间隔肥厚＞15 mm;流出道狭窄＜11 mm;收缩期前向运动(SAM)征阳性，导管测压显示左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);或静息时≥30 mmHg，应激时≥70 mmHg;能够确定靶间隔支血管，且球囊能到位。②非适应证:非梗阻性心肌病;合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，如:瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病;合并严重的二尖瓣病变;不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切者。

PTSMA方法 术前行冠状动脉造影，测定双通道LVOTPG。术前植入临时起搏器，依经皮冠状动脉成形术技术沿导引钢丝将合适直径的over-the-wire球囊送入拟消融的间隔支内(通常为第一间隔支);通过中心腔注射造影剂观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其它大血管，及观察该间隔支的分布区域大小，球囊充盈封闭拟消融的间隔支10～30分钟后，若患者心脏听诊杂音明确减轻或LVOTPG下降者证明该靶血管为供应引起流出道狭窄的主要血管，通过球囊中心腔缓慢注入96% ～99%的无水酒精1～3 ml。注射酒精时应严密观察患者的心率及心律变化，胸痛的严重程度等。亦可于注射酒精前，先静脉注射杜冷丁或吗啡，以减轻患者的胸痛反应;如LVOTPG变化不满意，可选择第二靶血管。

2 结果

冠状动脉造影结果及经皮室间隔心肌化学消融术结果 冠状动脉造影显示9例患者中冠状动脉粥样硬化5例，前降支冠状动脉钙化1例。9例患者中共8例(其中1例82岁患者术中死亡)行PTSMA治疗，其中5例消融第一间隔支血管(S1)，酒精用量1.5～2.5(1.88±0.48)ml，3 例消融第二间隔支血管(S2)，酒精用量1.5～2.5(1.83±0.58)ml。8例患者术后有2例有胸痛、气短症状，与术前比较明显降低(P＜0.05)，术后LVOTPG比术前静息LVOTPG及早搏后LVOTPG明显下降(P＜0.01～0.05)，差异均有统计学意义;术后比术前左心室射血分数无明显下降(P＞0.05)，差异无统计学意义。表1

表1 8例肥厚性梗阻型心肌病患者经皮室间隔心肌化学消融术结果(±s)

表1 8例肥厚性梗阻型心肌病患者经皮室间隔心肌化学消融术结果(±s)

注:与术前比*P＜0.05 ＊＊P ＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

术前 术后胸痛、气短症状(例) 8 2＊＊静息左心室流出道压力阶差(mmHg)77.71±45.51 13.29±16.60＊＊早搏后左心室流出道压力阶差(mmHg)113.50±38.46 42.25±21.98*左心室射血分数 0.62±0.05 0.60±0.05

并发症发生及处理 术中9例患者均出现胸痛，给予吗啡止痛。其中3例发生完全性右束支传导阻滞，1例发生Ⅲ度房室传导阻滞;1例82岁前降支钙化的高龄患者术中注入无水酒精前发生急性心包填塞，抢救无效死亡;另一例78岁患者手术结束后突然发生急性左心衰竭，抢救无效死亡。表2

表2 9例老年肥厚性梗阻型心肌病患者行经皮室间隔心肌化学消融术并发症发生情况及处理结果

3 讨论

HOCM因其肥厚的心肌造成左心室流出道梗阻而得名，是最常见的一种心肌疾病，呈家族性、常染色体显性方式遗传，患者临床症状多样、生活质量差、治疗困难、预后差及猝死率较高，目前所有的治疗方法均不能彻底根治HOCM。减轻症状、预防并发症、防止猝死则成为其治疗的主要目的。英国医生 Sigwart［1］于1995年首次在临床应用化学消融治疗HOCM取得成功，化学消融使间隔支闭塞，间隔支闭塞造成间隔心肌缺血坏死，其收缩力下降或丧失，术后间隔心肌坏死变薄而减少流出道梗阻。随后进行的大量临床研究［2-5］均显示了较好的疗效，能明显减轻患者症状，减少或消除LVOTPG，其近、中及远期疗效的可靠性与外科手术相当，提高了患者的生活质量，有效的降低了猝死的发生。本研究中70岁以上的HOCM患者亦得到了相同的结论，术后静息及早搏后 LVOTPG明显降低(13.29±16.60 vs 77.71±45.50，P=0.006;42.25±21.98 vs113.50±38.46，P=0.04)，同时左心室射血分数较术前略有下降(0.60±0.05 vs 0.62±0.05，P=0.053)，但差异无统计学意义，提示我们70岁以上HOCM患者行PTSMA是有效的。

PTSMA术中及术后较常见的并发症为重度或完全性房室传导阻滞、左右束支阻滞、室性心动过速、心室颤动、酒精泄露等［3，6-8］，同时有研究显示随着年龄的增加发生并发症的风险也增加［9］。而文献报道的较年轻患者(15～58岁)的并发症及死亡发生率均较低(分别为41.7%及0)［10］。本研究9例患者中共6例出现并发症，其中1例82岁的前降支钙化的高龄HOCM患者行PTSMA进程中行球囊扩张封堵S1时，冠状动脉破裂发生心包填塞、死亡，另1例78岁的HOCM患者PTSMA术后发生急性左心衰竭、死亡，余4例经临时起搏及药物治疗均痊愈出院。70岁以上的HOCM患者行PTSMA并发症较高、风险较大，我们认为可能与以下三方面有关:①70岁以上患者心脏传导系统功能下降，使得消融室间隔时其传导系统更易受损，进而出现重度或完全性房室传导阻滞、左右束支阻滞、室性心动过速、心室颤动。Gietzen等［11］的研究显示年龄较大的HOCM患者行PTSMA治疗更易发生Ⅲ度房室传导阻滞。②70岁以上HOCM患者常合并有其它疾病，增加了PTSMA治疗时的风险，本研究9例患者中高血压5例，糖尿病1例，合并有冠状动脉粥样硬化、钙化6例，这些伴随疾病的存在降低了70岁以上HOCM患者行PTSMA时面对室间隔心肌梗死的抵抗力，更易出现并发症，并发症更难治疗。③70岁以上老年人的心脏储备功能下降，一但出现心包填塞等意外，其心脏没有足够的能力去代偿;另外该治疗方法是人为造成小面积心肌梗死，一旦出现会加重急性左心衰竭出现。

本研究提示70岁以上患者行PTSMA心功能损害风险相对较高，并发症发生率较高，因此70岁以上HOCM患者行PTSMA治疗应慎重。再者，70岁以上老年人活动或活动能力逐渐减少，流出道梗阻现象不会非常严重，从这个角度来看，没有必要对70岁以上老年人流出道梗阻进行积极治疗。

［1］ Sigwart U.Non-surgicalmyocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Lancet，1995，346(8969):211-214.

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(编辑:漆利萍)

Safety Investigation of Percutanous Translum inal Septal Myocardial Ablation in Aged PatientsWith Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy

LICheng-yang，ZHANGWei-wei，LIZhan-quan，SHIYun-qi，LUO De-feng.
Department of Cardiology，Liaoning Provincial People’s Hospital，Shenyang(110016)，Liaoning，China

LIZhan-quan，Email:LZQLr@medmail.com.cn

Objective:To investigate the safety and complication of percutanous transluminal septalmyocardial ablation(PTSMA)in aged patientswith hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).

Methods:A total of9 HOCM patients treated by PTSMA in our hospital from 1998 to 2010 were retrospectively studied.The clinical informations，effects and complications of PTSMA during the procedure and at the peri-operative period were summarized.

Results:There were 8/9 patients

PTSMA.The left ventricular outflow tract pressure gradient at quiet condition and post premature beat were significantly dropped after the operation(13.29±16.60 vs.77.71±45.51，P=0.006)and(42.25±21.98 vs.113.50±38.46，P=0.04).Left ventricular ejection fraction decreased at certain point，P＞0.05.There were 3 patients combined with right bundle branch block，1 with complete atrioventricular block and 2 died during the operation.

Conclusion:PTSMA was an effective treatment for aged HOCM patients，while the complication rate and themortality were relatively high.

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy;Percutaneous transluminal septalmyocardial ablation;Complication

110016 辽宁省沈阳市，辽宁省人民医院 心血管内科

李成洋 副主任医师 硕士 主要从事心血管病介入治疗 Email:lcy197606@yahoo.com.cn

李占全 Email:LZQLr@medmail.com.cn

R541

A

1000-3614(2012)03-0186-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.009

2011-06-25)

·临床研究·