全身麻醉下妇科CO2气腹与腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术对呼吸循环的影响

闫鸿涛 李凯 庄晓晨

全身麻醉下妇科CO2气腹与腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术对呼吸循环的影响

闫鸿涛 李凯 庄晓晨

目的 比较七氟烷全身麻醉下妇科CO2气腹与腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术对呼吸循环参数的影响。方法 选择60例择期行妇科腹腔镜手术的患者，随机分成二组，每组30例。两组均为同样静脉快速诱导后吸入1%～2%七氟烷，静脉泵入丙泊酚瑞芬太尼维持麻醉。Ⅰ组，行传统CO2气腹式腹腔镜手术;Ⅱ组，行腹壁悬吊式腹腔镜手术。观察二组患者麻醉诱导前(T1)和气腹或腹壁悬吊建立前5 min(T2)、气腹或腹壁悬吊建立后10min(T3)、30min(T4)及气腹或腹壁悬吊撤除后10min(T5)五个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2(PETCO2)和气道峰值压力(PIP)的变化。结果 Ⅰ组T3时SBP、DBP、HR均较T2时升高(P＜0.05)，T4时接近T2水平，Ⅱ组则无明显变化，T3时Ⅱ组SBP、DBP、HR均低于Ⅰ组(P＜0.05)。Ⅰ组患者T3、T4、T5时PETCO2均明显高于T2和Ⅱ组T3、T4、T5时PETCO2(P＜0.05)，Ⅱ组T2-T5时PETCO2无明显变化。PIP在T3、T4明显高于T2也明显高于Ⅱ组(P＜0.05)，Ⅱ组PIP无明显变化。结论 妇科腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术比传统CO2气腹腹腔镜手术对患者呼吸和循环影响更小，血流动力学更稳定。

CO2气腹;悬吊式;无气腹;腹腔镜

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例ASAI-II级择期妇科腹腔镜手术患者，其中异位妊娠48例，良性附件肿物12例;手术时间30～90 min;年龄22～38岁;体重45～63 kg。随机分为二组:传统CO2气腹式腹腔镜手术组(Ⅰ组)、腹壁悬吊式腹腔镜手术组(Ⅱ组)。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料(x ± s，n=30)组别 例数 年龄(岁) 体重(kg)手术时间Ⅰ组30 27.5±6.7 54.4±6.3 65.3±30.3 30 28.9±5.8 52.6±7.9 62.6±31.2Ⅱ组

两组在性别、年龄、体重、手术时间方面无显著性差异(P＞0.05)，术前检查心肺、肝、肾功能均正常，无心血管、呼吸、内分泌及神经系统疾病史。

1.2 方法和仪器 患者入室后监测ECG、心率、无创血压、SPO2、PETCO2(飞利浦 M8001A多功能参数监护仪)及 BIS值。麻醉诱导前静脉注射阿托品0.01 mg/kg，诱导采用咪唑安定0.03～0.04 mg/kg，芬太尼 3～4μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，氯化琥珀胆碱1.5～2 mg/kg，诱导气管插管后，接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比为1:2，氧流量2 L/min，术中吸入七氟烷1% ～2%，静脉持续泵注丙泊酚瑞芬太尼，根据手术需要调整剂量维持合理的麻醉深度，间断注射维库溴胺维持肌松。BIS值50～60之间。术中气腹压力值设定在12～14 mm Hg，手术结束前20min给予曲马多100mg、地塞米松5mg静脉注射，手术结束前5 min停止吸入七氟烷及泵注丙泊酚瑞芬太尼。待患者苏醒后，拔除气管导管送回病房。

1.3 观测指标 观察二组患者麻醉诱导前(T1)和气腹或腹壁悬吊建立前5 min(T2)、气腹或腹壁悬吊建立后10 min(T3)、30 min(T4)及气腹或腹壁悬吊撤除后10 min(T5)五个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2(PETCO2)和气道峰值压力(PIP)的变化。

2 结果

二组患者在年龄、体重、手术时间差异之间均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。Ⅰ组T3时 SBP、DBP、HR均较T1、T2时升高(P＜0.05)，T4时接近 T2水平，Ⅱ组则无明显变化，T3时Ⅱ组SBP、DBP、HR均低于Ⅰ组(P＜0.05)。Ⅰ组患者 T3、T4、T5时 PETCO2均明显高于 T2和Ⅱ组 T3、T4、T5时PETCO2(P＜0.05)，Ⅱ组T2-T5时PETCO2无明显变化。PIP在T3、T4明显高于 T2、T5也明显高于Ⅱ组(P＜0.05)，T5时恢复到T2水平。Ⅱ组PIP腹壁悬吊前、后无明显变化。两组SPO2术前-术后均无明显变化。详见表2。

表2 两组患者各时间点 SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2、PIP变化(x ± s，n=30)指标 组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5 126.5±17.6 122.4±14.8Ⅱ组 30 122.7±17.4 121.1±13.8 126.9±12.7 124.1±15.4 119.7±15.3 DBP(mm Hg) Ⅰ组 30 68.4±11.4 73.5±9.9 89.7±12.8*# 75.3±11.3 72.4±12.6Ⅱ组 30 75.9±12.6 72.1±10.7 76.4±11.2 74.6±12.1 71.9±14.7 HR(次/分) Ⅰ组 30 80.4±7.8 81.4±8.4 98.5±12.7*# 85.4±9.8 84.7±9.8Ⅱ组 30 82.7±8.5 79.5±6.9 85.1±7.7 82.1±10.8 82.1±11.1 PETCO2(mm Hg) Ⅰ组 30 29.7±2.4 30.8±1.6 39.8±2.9*# 44.1±3.5*# 35.7±2.2*#Ⅱ组 30 32.8±1.9 31.6±1.7 31.9±2.3 31.8±1.3 31.4±1.9 PIP(cmH2O) Ⅰ组 30 12.1±2.1 12.5±1.1 17.7±2.4*# 20.1±1.3*# 12.6±2.4Ⅱ组 30 10.8±3.9 12.4±2.2 11.9±1.3 11.6±1.8 12.1±SBP(mm Hg) Ⅰ组 30 127.2±15.1 124.4±12.3 138.5±15.3*#1.5注:与T2相比*P＜0.05与Ⅱ组相比#P＜0.05

3 讨论

妇科腹腔镜手术因其创伤小，术后恢复快，住院时间短，术后疼痛轻等优点，得到广泛应用。传统的CO2气腹腹腔镜手术不同程度地见到患者术中应激反应增高，分析原因除患者心理应激引起的神经内分泌激素增加外，手术的Trendelenburg位和人工气腹导致的腹腔压力增高，膈肌上抬，腹膜伸展，腹腔血管受压，静脉回心血量减少，心输出量和肾血流量降低反射性引起机体儿茶酚胺分泌增多。同时CO2气腹导致高碳酸血症间接地刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器，使血浆中儿茶酚胺及肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、抗利尿激素、肾素-血管紧张素和皮质醇浓度均增加［1］。本研究对在相同麻醉方法下妇科CO2气腹与腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术对呼吸循环的影响作了横向的比较，结果示CO2对循环和呼吸系统的影响较明显，尤其是T3时SBP、DBP、HR明显上升，气腹30 min T4时接近气腹前水平。有文献报道，人工气腹的建立使腹内压升高，心排量减少，机体通过增加末梢血管阻力来维持血压，加之气腹后机体迅速分泌的儿茶酚胺的应激作用，使机体在气腹早期循环阻力明显增加，而气腹中后期由于机体对气腹机械性压迫逐渐适应和七氟醚的独特药理学作用，血流动力学参数随时间而部分纠正［2］。PETCO2在气腹后随着气腹时间的延长而逐渐升高，在气腹撤除后10min仍高于正常水平，本实验中并未明显增加麻醉机的潮气量和呼吸频率，说明机体对CO2吸收后通过肺排除并不是很迅速。同时CO2与气腹可造成腹腔内压力升高，膈肌上抬，胸腔内压力升高，气道阻力明显升高，肺顺应性下降。因此对老年患者和心肺功能不佳的患者，气腹腹腔镜手术增加的很多限制和风险，术中麻醉管理也增加了难度。而与传统的CO2气腹腹腔镜相比，悬吊式腹腔镜避免了CO2气腹对人体的不良影响，也避免了因呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症:CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓［3］。

综上所述，腹壁悬吊式腹腔镜手术避免了CO2气腹对机体的不良影响，使术中患者的血流动力学更稳定，同时可以使心肺功能差的患者能在无气腹状态下接受腹腔镜手术，扩大腹腔镜手术的适用范围，增加了腹腔镜手术的安全性。

［1］谷阔，孙世波.腹腔镜手术CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展.腹腔镜外科杂志，2005，10(2):120-122.

［2］李斌，欧阳克勇，刘陶，等.应用无气腹腹腔镜妇科手术.中华妇科杂志，2000，35(6):372.

［3］李银凤，刘建华，井坂惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.北京:人民卫生出版社，2004:3.

110031 沈阳市第四人民医院麻醉科