胎儿肿瘤23例综合分析与终止妊娠关系的临床研究

李翠冉* 程兴敏 张丽红 李社敏 孟英珍 张英群 李荣军

（河北省隆尧县医院，河北 隆尧 055350）

胎儿肿瘤比较少见，近年来随着产前超声应用和普及，胎儿肿瘤发现有所增加，一般根据胎儿肿瘤发生的部位来进行分类[1]。结合我院发生的胎儿肿瘤的部位、临床特点、超声特点和病理诊断进行综合分析，对是否终止妊娠提供一定的参考。

1 材料与方法

1.1 临床材料

收集我院2005年1月至2010年1月于我院进行产前超声检查的29038例孕妇中筛查出并经病理证实23例胎儿肿瘤进回顾性分析。

1.2 方法

仪器采用TOSHBA-550A型彩色多普勒诊断仪，探头频率3.5MHz对胎儿进行常规检查。根据胎方位，多切面检查，对考虑胎儿肿瘤部位反复多次检查，测量肿瘤的大小。观察肿瘤生长部位，形态结构，内部回声，肿瘤与胎儿的关系及是否合并其他畸形。对所得肿瘤标本经4%中性甲醛液固定，石蜡切片，HE染色。

表1 临床资料表

图1 囊状水瘤病理图片：瘤组织由扩张的淋巴管构成。(HE×100)

图2 引产后胎儿口内肿物向口外突出，导致面部挤压变形

图3 未成熟畸胎瘤病理图片：镜下可见原始神经管结构(HE×100)

图4 未成熟畸胎瘤病理图片：镜下可见原始脉络丛结构(HE×100)

图5 成熟性畸胎瘤病理图片：镜下可见成熟之透明软骨组织、腺管及其周围脂肪结缔组织(HE×100)

图6 成熟性畸胎瘤病理图片：镜下可见成熟鳞状上皮组织

图7 心脏先天性横纹肌瘤病理图片：镜下可见典型“蜘蛛细胞”(HE×100)

图8 肝脏海绵状血管瘤病理图片：镜下可见瘤组织由扩张的血管腔隙构成，内衬扁平内皮细胞。(HE×100)

图9 肾上腺神经母细胞瘤病理图片：镜下可见瘤细胞围绕血管排列呈假菊形团结构(HE×100)

图10 胎盘血管瘤病理图片：瘤组织由增生毛细血管构成。(HE×100)

2 结 果

2.1 临床资料

见表1。本组23例胎儿肿瘤中孕妇年龄21～42岁，孕周17～41周，孕妇怀孕期间均无接触毒物及放射性物质史，服用药物史不详。

2.2 结 果

胎儿颈部水囊状淋巴管瘤11例。超声表现：于胎儿颈部、肩背部可见多房厚壁囊肿，囊内可见多个分隔呈放射状排列。病变位于胎儿肢体时，肢体可呈蜂窝状改变。其中一例合并全身水肿，如蚕茧状包裹胎儿全身。产后或引产后病理表现：肉眼观察肿物一般位置表浅，扪及有囊性感，为圆形或椭圆形，其直径约2～18cm大小。镜下：是一种管腔特别扩大的淋巴管瘤。病理诊断：水囊状淋巴管瘤（图1）。

胎儿面部畸胎瘤1例，超声表现：于胎儿腭面部可见一囊性暗区，其中可见不规则稍强回声，囊实混合性。引产后病理表现：肉眼观察肿物位于胎儿舌部约6.9cm×6.8cm×6cm,自口内向口外突出，导致面部挤压变形（图2），肿物切面囊实相间，囊性区含淡黄色液体，实性区灰白质脆。镜下可见三个胚层成熟和未成熟组织，其中大部分为未成熟组织，主要为幼稚间叶成分内散在幼稚神经上皮细胞及原始神经管结构（图3、图4）。病理诊断为未成熟畸胎瘤。骶尾部畸胎瘤2例，超声表现：于胎儿骶尾部可见囊实性肿物。产后或引产后病理表现：肉眼观察肿物位于胎儿骶尾部，圆形，切面囊性，内为皮脂样物及毛发。镜下：可见三个胚层的组织，主要为成熟的表皮组织。病理诊断：成熟性囊性畸胎瘤（图5、图6）。

胎儿心脏肿瘤2例，超声表现：于胎儿左右心室壁及室间隔内的不同部位均发现多发性稍强回声团块。肿物1例最大瘤体为2cm×1.5cm×1cm合并心包积液，另1例最大瘤体为1.6cm×1.2cm×0.5cm，导致左室流出道梗阻，胎儿心功能不全。引产后病理表现：肉眼所见肿瘤为单个或多个大小不一结节，位于心肌内，室中隔多见。颜色较心肌色淡，呈灰白或灰红色，质实，无包膜，与周围界限不清。镜下：肿瘤组织如海绵状，瘤细胞呈空泡状，胞质透亮，肥大的心肌细胞形成界限清楚的结节，嗜酸性胞质由细胞核向细胞膜方向伸展，形成典型的“蜘蛛细胞”（图7），其大小形态不一。胞浆内可见横纹及纵纹。病理诊断：横纹肌瘤。

胎儿肝脏血管瘤1例，超声表现：于胎儿肝脏内可见回声略强的类圆形肿物，边界清楚，团块内部可见点状强回声，肿瘤内部及周边血流丰富。引产后病理表现：肉眼观察于胎儿肝脏内可见一约4cm×3cm×2cm大小肿物，边界不清，切面暗红质韧。镜下：瘤组织系由扁平内皮被覆的大小不等充盈血液的血腔构成，血腔之间为较窄的纤维间隔（图8）。病理诊断：肝脏海绵状血管瘤。

胎儿肾上腺肿瘤1例，超声表现为：于右肾上腺区可见回声较强实质性团块，大小为4cm×3cm×3cm边界清楚，血流信号丰富。引产后病理表现：肉眼观察肿物单侧性，质软而脆，切面灰白质地均匀致密。镜下：瘤细胞小，圆形或卵圆形，深染，排列成巢并被少量纤维分隔，富有毛细血管。分化差的瘤细胞形态同原始交感神经细胞，体积小，细胞质少，可排列成菊形团结构；分化较成熟的瘤细胞形态同交感神经母细胞，体积较大，细胞质较多，菊花样结构少见（图9）。病理诊断：神经母细胞瘤胎盘血管瘤5例，超声表现为：凸出于胎盘表面或胎盘实质内可见类圆形肿物，边界清楚，回声略低于胎盘，内部回声稍紊乱。产后或引产后病理表现：肉眼观察多于脐带附着处可见突出于胎儿面肿块，多单个，分叶状。切面呈灰红色、灰黄色或灰白色致密软组织。镜下：肿物由无数腔甚小的毛细血管和结缔组织组成，有的毛细血管由几个内皮细胞组成，其腔常不明显（图10）。病理诊断：毛细血管瘤。

3 讨 论

胎儿颈部囊状淋巴管瘤是一种淋巴系统发育异常，造成淋巴系统不能顺畅回流而积聚于胎儿颈项部，躯体及肢体;或是颈淋巴囊淋巴间隙异常使之与颈淋巴囊部分脱离，未与颈内静脉相通并产生异常转变有关;另一些则由未与大淋巴管相通的淋巴间隙发育而来。其淋巴回流障碍，导致颈、肩背、上肢等局部水肿，也出现全身水肿及浆膜腔积液。水囊状淋巴管瘤的大小、结构均有很大的差异，其囊壁可厚可薄，内有分隔或无分隔两种[2]。肿物较小时对胎儿发育无明显影响。较大时压迫颈部气管和血管，影响胎儿血液循环。一般多房囊性包块时常合并染色体的异常，心血管畸形及胎儿水肿，预后差，孕期病死率高，一般选择及早终止妊娠。单房囊性包块不合并其他畸形，包块较小无压迫症状的，可在孕期连续超声观察，待产后处理。

胎儿畸胎瘤是最常见的胎儿肿瘤，其组织发生来源可能是由胚胎发育早期（胚囊期或桑葚期）分离出来的全能性细胞残余，迷入身体某部位，以后发展为畸胎瘤[3]，以骶尾部多见。畸胎瘤分为成熟性和未成熟性畸胎瘤。对考虑为未成熟性畸胎瘤可能性大的或者肿瘤较大或生长部位特殊严重影响胎儿生长发育时建议及早终止妊娠，对考虑为成熟性畸胎瘤可能性大且对胎儿发育影响不大的，可以密切观察，待产后局部切除。

胎儿心脏横纹肌瘤 在组织学上考虑为可能在胚胎期心脏分化过程的异常致传导系统心脏纤维分散在心肌各处，以后形成肿瘤。此肿瘤多数为良性，因肿瘤生长部位位于心肌内或室中隔，易引起胎儿血流动力学阻塞和心率紊乱，导致胎儿心功能异常，危及胎儿生命[4]，所以一旦确诊，宜终止妊娠。

胎儿肝脏血管瘤是发生于肝脏内的先天性血管畸形。肿物进一步发展可形成广泛的动静脉瘘，从而导致胎儿的高心输出量性心力衰竭，甚至胎儿水肿。一般建议终止妊娠。

胎儿肾上腺神经母细胞瘤是来源于交感神经原细胞的肿瘤，多发部位为肾上腺髓质和腹膜后，也可发生于纵隔脊柱旁，盆腔，颈部和下腹部交感神经链，是婴幼儿期最常见的恶性肿瘤之一，常发生早期转移。因预后较差，故选择及早终止妊娠。

胎盘血管瘤有人认为它是畸形不是真性肿瘤。它主要影响胎儿与母体之间有效的血液交换，而导致胎儿贫血、水肿及心功能衰竭等各种并发症。肿物较小时对妊娠过程和产后结局无不良影响。当肿物较大时压迫胎盘，影响胎儿血液供应，妨碍胎儿生长发育，可引起羊水过多或胎儿水肿并发症。能近期分娩的，分娩后胎儿能正常发育。如肿物较大或生长在脐带导致脐带血流狭窄已引起严重的并发症又不能近期分娩的，权衡利弊应选择提前终止妊娠。

在以上发现的胎儿肿瘤中考虑恶性可能性大时建议及早终止妊娠，考虑良性可能性大时要慎重对待。其中对良性可能性大但肿瘤因生长部位特殊影响胎儿生长发育或存活时，也建议及早终止妊娠。对良性可能性大又对胎儿生长发育影响不大时，待产后处理。总之，应根据孕妇和家属意愿，结合胎儿肿瘤的临床特点、超声特点和病理分析在妊娠期间利用超声动态监测胎儿生长发育和肿瘤生长速度，显示胎儿在羊水中的整体结构，观测肿瘤的大小、形态、部位与胎儿的关系[5]，并根据回声推测肿瘤性质，进行综合分析，全面评估胎儿和母体的情况，以胎儿能存活和对母体不造成伤害为原则，适时终止妊娠。

[1]黄帆.胎儿肿瘤产前超声诊断[J].中国肿瘤临床,2008,35(12):672.

[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].5版.北京:科技文献出版社,2006:977-978.

[3]鲍昌初,关群.胎儿舌部畸胎瘤的超声表现1例[J].中国超声医学杂志,2006,22(9):700.

[4]朱琦,陈娇.产前超声诊断胎儿心脏肿瘤[J].华西医学,2007,22(4):839.

[5]郝彤,杨文珍,刘光华.鼻咽部畸胎瘤1例[J].诊断病理学杂志,2005,12:90.