小剂量盐酸普拉克索治疗帕金森病患者吞咽功能障碍的临床研究

王定超 陈文利 李建红 汪子琪 罗会玲

（成都市老年病医院神经内科，四川 成都 611130）

自1817年James Parkinson第一次描述帕金森病（PD），消化系统运动功能的紊乱是PD常见的、主要的并发症之一，其中吞咽功能障碍是PD消化系统运动功能紊乱的主要表现。由吞咽功能障碍导致的吸入性肺炎以及恶病质，是PD患者高病死率的一个重要原因[1-3]。随着非麦角类多巴受体激动剂盐酸普拉克索的临床应用，它能很好的改善PD患者的运动症状，但对PD伴吞咽功能障碍的疗效和安全性尚无相关资料，为此，我院在2009年1月至2011年8月对32例该类患者采用小剂量盐酸普拉克索治疗并取得显著疗效，现报道如下，望补益同仁和该类患者。

1 资料与方法

1.1 PD伴吞咽功能障碍病例入选及排除标准

入选标准：①年龄50～84岁，男女无限；②根据英国脑库临床诊断标准确诊为原发性帕金森病，Hoehn-Yahr分级为Ⅱ～Ⅳ级；才藤吞咽障碍分级≤5级，藤岛一郎吞咽障碍评分≤9分；③患者签写知情同意书。排除标准：①症状性帕金森症或帕金森叠加综合征、存在严重的剂量高峰异动症、有体位性低血压、病史中曾有脑部立体定向手术、神经安定剂恶性综合征、非创伤性横纹肌溶解症、精神分裂症、癫痫发作或有药物滥用的患者；②任何具有临床意义的实验室指标异常或患有其他严重的疾病；③不能完成家庭日记或曾有不良依从性记录者；④基线前30d内合并使用神经安定剂、胃肠外麦角制剂、可能引起锥体外系疾病；⑤知情后不合作者。⑥对本品过敏者。

1.2 一般资料

选择2009年1月至2011年8月在我院神经内科就诊的符合入选条件的PD吞咽功能障碍患者32例，男15例，女17例；年龄51～84岁，平均（70.09±5.97）岁，病程3～20年，平均（9.08±3.38）年。所有患者在入组前均未使用过任何多巴胺受体激动剂，均联合使用美多巴（多巴丝肼•标准片）和金刚烷胺治疗，美多巴剂量为62.5～375.0mg/次，3～4次/d，金刚烷胺0.1/次，3次/d。

1.3 研究方法

1.3.1 分组

采用随机数字卡分成盐酸普拉克索组和对照组各16例，两组的性别、年龄、病情以及使用美多巴的剂量，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。对照组继续采用不同的剂量的金刚烷胺、多巴丝肼（美多巴），根据病情可适当增加或减少剂量；普拉克索组在原治疗基础上不增加美多巴的剂量加用盐酸普拉克索，从0.25mg每日两次，逐渐加至0.5mg每日两次。

1.3.2 评价方法

表1 藤岛一郎吞咽疗效评价标准

两组患者在用药前和用药后第8周分别采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准和才藤提出的吞咽障碍7级评价法进行评估，观察期为8周。

1.3.2.1 藤岛一郎吞咽疗效评价标准[5]

见表1。

1.3.2.2 才藤提出的吞咽障碍7级评价法[6]

见表2。疗效判定用治疗前后吞咽障碍改变的程度代表临床治疗效果。痊愈：提高到7级，摄食咽下没有困难；显效：吞咽障碍提高3～5级，但未到7级；有效：吞咽障碍提高1～2级，但未到7级；无效：吞咽障碍无变化。

表2 才藤提出的吞咽障碍7级评价法

1.3.3 统计学方法

2 结 果

2.1 按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准对比研究发现盐酸普拉克索组能显著改善帕金森病患者的吞咽功能障碍（表3）。

表3 藤岛一郎法吞咽障碍疗效评价结果

2.2 根据才藤吞咽障碍分级法对比研究发现盐酸普拉克索组能显著改善帕金森病患者的吞咽功能障碍使其吞咽能力提高（表4）。

表4 第8周才藤吞咽障碍分级疗效评价结果

2.3 不良反应

盐酸普拉克索具有一般多巴胺受体激动药常见的不良反应，如头晕3例（18.75%）、头痛1例（6.25%）、失眠2例（12.50%）,，而对照组头晕2例（12.50%）、视幻觉1例（6.25%）、失眠3例（18.75%）均能坚持服药治疗，两组未有显著差异（P＞0.05）。

3 讨 论

孔双艳、田成林[4]回顾性研究发现PD患者以胃肠道自主神经功能异常为主，便秘最常见， 其次是流涎、吞咽障碍等。除药物对症外，左旋多巴对该症状改善不明显。近2年，我院在基线用药的基础上加用盐酸普拉克索治疗帕金森病吞咽功能障碍的效果较好，虽样本量不够大，但疗效肯定。

PD患者自觉吞咽功能障碍者较少，仅占9%～23%，吞咽造影检查95%异常。其发病机理尚不清楚，脑干黑质致密带多巴胺能神经元脱失和纹状体轴突末梢多巴胺的耗竭，以及迷走神经运动背核（DMX）乙酰胆碱能神经元及P物质神经元的减少等，可能是中枢性口-咽相的吞咽障碍的原因之一。然而，近年临床通过放射学检测（如电视放射照相术、闪烁照相术） 以及食管张力检测等方法，发现吞咽障碍PD患者，食管本身存在着严重的运动功能紊乱，如食管上段括约肌及食管壁自发性反复收缩导致肌张力增强，以及食管下段括约肌（LES）张力异常下降[5-6]。这些都提示PD吞咽功能障碍不仅包括中枢神经病变所引起的中枢性口-咽相的吞咽障碍，而且还包括食管壁本身的神经-肌肉病变所致的外周性食管相的吞咽障碍。

盐酸普拉克为新型非麦角碱类、高度选择性多巴胺受体激动药，对不同多巴胺能受体的亲和力依次为D3＞D2＞D4。对多巴胺能D3受体的亲和力为D2受体的7倍，对α2肾上腺素能受体和5-羟色胺能1A（5-HTlA）受体呈低亲和力。推测盐酸普拉克索可能通过α2肾上腺素能和/或5-HTlA等受体的作用改善帕金森病吞咽功能障碍。

[1]Pfeiffer RF.Gas trointestinal dysfunction in Parkinson's disease[J].Lancet Neurol,2003,2(2):107-116.

[2]藤岛一郎.假性球麻痹にする咽下障害[J].神经内科,1997,47(1):32-39.

[3]汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价[J].中国康复学医志,1996,11(11):38-41.

[4]孔双艳、田成林.帕金森病自主神经功能障碍的回顾性分析[J].脑与神经疾病杂志,2009,17(4):288-290.

[5]Alig N,Wailace LK,Schwartz R,et a1.Mechanism of oral pharyngeal dysphagia in patients with Parkinson's disease[J].Gastroenterology,1996,110(2):383-392.

[6]Castell JA,Johnston BT,Colcher A,et a1.Manometric abnormalities of the esophagus in patients with Parkinson's disease[J].Neurogastroenterol Motil,2001,13(4):361-364.