外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折的体会

陈浩明

（梅州市中医医院骨二科，广东 梅州 514000）

股骨头上端包括股骨头、股骨颈和大小粗隆三个结构。老人由于机体衰老，出现骨质疏松，受到直接或间接的暴力作用时，在股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位容易发生骨折，也就是股骨粗隆间骨折。虽然该部位肌肉附着较多，局部供血相对丰富，但老年患者多合并其他系统的脏器功能障碍或内科性疾病，不容易自行康复，耐受性低，传统牵引治疗预后较差，往往需要临床手术处理[1]。本文选取我科股骨粗隆间骨折老年患者56例，分别采用三维外固定架和单臂外固定架治疗，分析对比两种手术方法的效果，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2008年7月至2010年12月间诊断为股骨粗隆间骨折的老年患者56例，其中男32例，女24例，男女比例1.3∶1；年龄范围62～84岁，平均年龄(74±5.6)岁。所有患者入院后常规检查心、肝、肺等重要脏器情况，完善血压、血糖、X线等相关检查，评估股骨粗隆间骨折情况和其他各重要脏器情况。根据Evans分型标准分型，其中ⅢA型30例，ⅡB型15例，Ⅳ型7例，逆粗隆间骨折4例。骨折原因：28例跌伤，高处坠伤13例，车祸7例，其他原因8例。合并症情况：高血压33例，慢性呼吸道疾病21例，糖尿病16例，冠心病11例，脑梗死后遗症10例，有两种以上合并症28例。随机将患者分为A组和B组，各28例，两组患者在年龄、性别、骨折分型、合并症等方面无明显差异性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

A组患者使用三维外固定架治疗，B组患者使用单臂外固定架治疗。术前所有患者均牵引胫骨结节1～2d复位，行床边X线检查评估复位情况，并适当调整牵引的方向和重量，确保复位成功，并且有效控制血压和血糖水平后再行手术治疗。所有患者在入院后一周内行外固定架手术治疗，麻醉方式为硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术牵引床上，用电视X线机监测，复位满意后开始施行手术。

A组：采用三维外固定架治疗，切开皮肤约0.5～1cm，分开皮下组织，暴露骨膜，进针点选择在大粗隆下2～3cm处，用与固定相适应的钻头钻入股骨颈，并在电视X线机辅助下确定钻入的角度，把握钻入的深度，并判断骨折处复位的情况，从股骨头方向钻出两个骨洞，然后插入肌肉保护管套，接着逐渐拧入骨钉，拧入的深度应该控制在股骨头骨软骨下约1cm处。以同样的方法在股骨干上段处钻两个骨洞，并拧入骨钉。在电视X线机透视下确认复位理想后，再给患者上固定架，注意要拧紧每个螺丝，给骨折断端增压。彻底清洗创面后，放置引流管负压引流，缝合创口。

B组：采用单臂外固定架治疗，首先在股骨粗隆下钻入1枚导钉，并尽量使导钉同时通过股骨距和股骨颈压力骨小梁，接在在导针稍上方以平行的角度继续旋入第2枚导针，然后用电视X线机照骨折处正侧位，确认2枚导针都已经固定在股骨颈内。沿着导针旋入的方向，切开皮肤，以小口切至股骨处，然后钝性剥离导针旁的软组织和骨膜，再小心拔除2枚导针，然后沿着导针旋入的方向拧入2根螺纹针，最好能够使针尖离股骨头软骨面的距离在0.5～1cm范围内，并固定股骨干，螺纹针和股骨颈纵轴呈倒“V”型。进针点选取股骨干纵轴外侧的4～5cm处，并沿着单臂外固定架针道的方向，距离骨折远端约10～12cm。于进针点处切开皮肤和皮肤筋膜，并钝性分离，暴露股骨头，向垂直股骨干的方向拧入3枚螺纹针，并使用套筒保护钻孔处，直至针尖至对侧骨皮质处约2cm处，并保证5枚螺纹针的针尾保持水平位。用电视X线机观察正侧位，确认颈干角和前倾角良好后再用固定杆固定，最后锁紧固定架使外固定架成为一体。彻底清洗创面后，放置引流管负压引流，缝合创口。

1.3 评估指标

两组患者均于术后第2d开始康复锻炼，并且定期检查固定夹的情况，避免松动，于术后12～14d观察伤口愈合情况，并拆线。术后6～8周开始下床康复锻炼，并在8～10周复查X线，评估骨折愈合情况，于术后12～14周根据愈合情况拆除外固定架，最后根据老年髋部骨折愈合标准[2]评估骨折愈合情况，随访患者康复情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计学方法，用卡方检验进行统计学分析，当P＜0.05时可认为差异有统计学差异。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，康复出院，并顺利获得随访，无失访。A组有2例出现术后并发症，B组有3例，出现术后并发症，均为术后感染，给以抗生素、切口换药等对症治疗后能够缓解。根据老年髋部骨折愈合标准，优：A组20例，B组16例；良：A组6例，B组8例；差：A组2例，B组4例。A组的总有效率为92.86%；B组的总有效率为85.71%。两组的总有效率无明显差异性（t=0.1867，P＞0.05）。

表1 两组治疗效果的比较（例）

3 讨 论

随着我国人口老年化不断发展，老年股骨粗隆间骨折的发生率也在逐渐升高。老年人多有不同程度的骨质疏松，而股骨粗隆间主要由松质骨构成。由于老年人的骨小梁微结构已经不完整，耐受力差，当受到外界直接或间接的暴力作用时，即可引发骨折。另一方面，由于老年人机体各方面的机能均下降，如听觉、视觉、运动反应等，很容易发生外伤，导致股骨粗隆间骨折发生率比其他年龄组高。同时，老年人还会合并各种心脑肺等脏器疾病，不利于骨折后的愈合。传统使用的非手术治疗治疗效果并不理想，需要长期卧床，骨折对位差，愈合后稳定性低，容易出现各种并发症。因此，常常需要手术治疗，外固定架治疗则是目前临床上常用的手术治疗方法[3]。该方法具有创伤小，固定可靠，能够保持骨折端的稳定性，激发骨细胞重新生成[4]。

单臂外固定架和三维外固定架是外固定架治疗的两种方法。两种方法都具有外固定架治疗的优点，能够较好克服传统治疗方法的不足，同时避免切开手术治疗所带来的高风险。本文中使用两种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折，比较其治疗效果。结果显示三维固定架治疗的总有效率为92.86%，单臂外固定架治疗的总有效率为85.71%，两者相比无统计学意义，且术后的并发症发生率无明显差异，提示两种外固定架治疗方法的疗效和安全性均较好。外固定架治疗的操作较简单，一般手术时间不需要超过1h，减少了对患者的长期刺激，避免大量失血，风险小，保护了骨折处的血运，有利于骨折愈合，减少了并发症的发生率。外固定的主要并发症是创口的感染，本文中有5例出现感染，经对症处理后均能控制。因此，保持针道的无菌，减少切口面积对于避免感染非常重要[5]。

综上所述，老年人股骨粗隆间骨折应用外固定架治疗效果较好，应掌握好手术适应症，做好术前复位，选择合适的手术方式，能够达到理想的骨折愈合，值得临床借鉴。

[1]Serrano-Trenas JA,Ugalde PF,Cabello LM,et al.Role of perioperative intravenous iron therapy in elderly hip fracture patients:a singlecenter randomized controlled trial[J].Transfusion,2010,50(11):2447-2453.

[2]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子问骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志.1984,4(5):349-353.

[3]郑昆仑,王爱国.外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折国内临床应用进展[J].中国矫形外科杂,2008,16(6):445-447.

[4]杨东辉.三维外固定和单臂外固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国实用医药,2009,4(11):63-64.

[5]李青,曹培,摇高飞.外固定架治疗老年人股骨粗隆间骨折[J].中国医学创新,2010,7(21):26-27.