全科医护团队对社区2型糖尿病监控服务模式的探讨

钟茂帆 李元香 曾永林 谭 鄂 苏 娟

（广东省深圳市龙华人民医院民治社康中心，广东 深圳 518131）

糖尿病危害巨大，导致残疾甚至死亡，为家庭带来重大的经济和生活压力。2001年，中华医学会糖尿病分会对糖尿病患者的并发症进行探讨。针对目前糖尿病的严峻现状，在未来的二三十年中，将面临巨大的挑战和艰巨的任务，随着糖尿病患者的剧增，慢性并发症对人们的生活质量及生命构成严重威胁，对社会经济发展形成巨大压力；对糖尿病的认知程度与流行趋势不相符合；护理人员在糖尿病防治中发挥更大的作用；糖尿防治中心理疏导、营养指导需要更专业的人员[1]。2010年4月至2011年4月，我院成功的运用全科医护服务模式，管理糖尿病患者64例，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取我院2010年4月至2011年4月来，已确诊为2型糖尿病患者 64例。年龄36～80 岁，平均（64.76±7.62）岁。

1.2 方法

选取社区的2型糖尿病患者64例，利用社区全科医师的团队，运用前瞻性研究方法，把居住本社区的2型糖尿病患者，随机分为实验组和对照组，各32例。实验组由全科医护团队实施社区定期宣教，进入家庭具体指导，包括饮食、运动、心理疏导和科学的生活方式指导，纠正不良生活方式，定期检测，按个体差异具体指导。对照组则按一般的宣教，监控项目自由检测。

1.3 数据分析

本项目实验组监控的主要项目包括体重、血压、血脂、血糖（餐前、餐后）、糖化血红蛋白、肾功（尿蛋白、肌酐比）。应用SPSS软件进行统计，应用χ2检验和T检验，观察社区对2型糖尿病的监控效果。

2 结 果

经过全科团队医师糖尿病综合防治管理，参加该模式管理的患者即实验组目前平均空腹血糖水平（7.51±1.26）mmol/L，而对照组的平均空腹血糖水平为（7.84±2.23）mmol/L，经统计学检验，P=0.102＞0.05。见表1。

表1 干预6个月后实验组和对照组的各指标比较

实验组93.75%的患者在社区卫生服务中心就医，并90.63%有固定医师，对照组只有62.5%在社区卫生服务中心就医，只有56.25%的有固定医师。

3 讨 论

糖尿病防治是一项系统工程，全科医师需要掌握的糖尿病药物与非药物治疗知识和技能有[2]：

3.1 做好蓝光疗法和药物疗法的准备工作与护理工作

具体见蓝光疗法和药物疗法。

3.2 遵医嘱给予血浆、白蛋白和肝酶诱导剂

非结合胆红素增高明显者遵医嘱尽早使用血浆、白蛋白以降低胆红素脑病的危险。白蛋白一般稀释至5%静脉输注。溶血症者遵医嘱正确输注丙种球蛋白以抑制溶血。

3.3 杜绝一切能加重黄疸、诱发胆红素脑病的因素

避免发生低温、低血糖、窒息、缺氧、酸中毒、感染，避免不恰当使用药物等。①做好保暖工作，监测体温，维持体温正常。②供给足够的热量和水分，如病情允许及早、足量的喂养，不能进食者由静脉补充液体和热量。监测血糖，及时处理低血糖。③监测血气分析、电解质，缺氧时给予吸氧，及时纠正酸中毒。④避免使用影响胆红素代谢的药物如磺胺类、吲哚美辛等等[3]。全科医护团队具有为社区糖尿病患者及家庭开展健康教育、饮食指导，心理疏导，科学生活方式指导，规范化用药，实验室指标的监测等监控的能力。本研究主要探索由社区全科医护团队、家庭、患者三位一体化共同合作服务模式。对糖尿病患者实施心理、饮食、运动、服药指导和病情监控等多元化综合服务。所有监控项目均在社区健康服务中心完成。实验证明，微量和极低于感染发病时所产生的肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor，简写TNF）。严格卧床休息，应用止血药物(如垂体后叶素)，必要时可经纤维支气管镜止血，或插入球囊导管，压迫止血，或明胶海绵止血。若咯血量过多，可酌情适量输血。需严加防范和紧急抢救咯血窒息，因其是致死的主要原因。新生儿由于胆红素生成较多。专人护理大咯血患者，指导患侧卧位。减少肺的活动，有利止血，并可避免血液流向健侧。嘱咐患者，如感到喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出。按医嘱给予垂体后叶素等。

3.4 咯血时注意事项

咯血严重时禁食，咯血停止后饮食应有足够热量，富含维生素和易消化的温流食，禁止进刺激性强的饮食，注意保持大便通畅。

3.5 窒息的抢救

配合患者发生窒息时，立即配合抢救。立即置患者头低足高位。充分给湿化氧，直到呼吸困难和紫绀消失为止，可纠正缺氧。湿化氧的目的，可防止气管内分泌物黏稠、结痂而影响呼吸道通畅。自主呼吸微弱或消失时，给予呼吸兴奋剂，进行人工呼吸或机械通气管。按医嘱迅速有效地应用止血药物。

基于以上糖尿病的流行现状，成立全科医护团队，为社区糖尿病患者及家庭进行有效的监控服务，从而提高居民的生活质量，减轻患者及家庭的负担，摸索有利开展社区糖尿病工作的最佳服务模式。本社区拥有经验丰富的社区糖尿病管理医护人员，从事一线糖尿病管理防治工作十余年，在糖尿病健康教育、生活方式指导、饮食指导、心理疏导及用药和实验室检查等方面的全科护理，管理服务模式疗效显着，值得对社区患者进行推广。

[1]深圳市慢性病防治中心.深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册[S].深圳市卫生局,2008:24-33.

[2]WHO.Definition,diagnosis,and classification of diabetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and cl-assification of diabetes mellitus [J].Geneva: WHO,1999:310-312.

[3]叶力夏提•阿德力别克.社区全科团队实施糖尿病防治管理的效果评价[J].亚太传统医药,2009,5(5):133-135.

[4]刘尊永,楚亚琴.300例糖尿病患者社区强化管理和治疗的疗效观察[J].中国糖尿病杂志,2002,10(3):21-24.