经皮肾镜碎石手术的麻醉管理

姜蕴晖

北京顺义区医院麻醉科，北京 100300

经皮肾镜碎石手术的麻醉管理

姜蕴晖

北京顺义区医院麻醉科，北京 100300

目的 总结经皮肾镜碎石手术麻醉管理的经验。 方法 回顾性分析本院2011年10月～2012年4月78例经皮肾镜碎石手术患者的麻醉资料，37例（47.4%）合并1种或2种全身性疾病，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者均采用腰硬联合麻醉，术中常规生命体征监测，包括无创血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度（SpO2）。 结果 麻醉后（截石位）、俯卧位后MAP和HR较麻醉前降低，经处理迅速恢复正常。 结论 腰硬联合麻醉对于经皮肾镜碎石手术来说是简单安全的，且术中易于及时发现病情变化。

经皮肾镜碎石；腰硬联合麻醉；手术；管理

经皮肾镜碎石术是一种新型的微创技术，是上尿路结石的主要手术方式，目前已在国内广泛地开展，该类手术具有对患者创伤小、术后恢复快、住院时间短、结石取出率高等优点，但手术频繁变动体位，而且也需要广泛的麻醉平面[1-2]，使用大量的灌注液，可能引起生命体征的剧烈变化，对呼吸循环系统产生影响，因此要选择适当的麻醉方式，提高对麻醉管理的要求，减少术后并发症的发生。本院2011年10月～2012年4月78例经皮肾镜碎石手术的患者均邀请全国知名专家李建兴进行，确保手术时间1.0～1.5 h，所有患者均选择腰硬联合麻醉，现将麻醉管理的经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 78例，年龄 33～68岁，体重 50～86 kg。 37例（47.4%）合并1种或2种全身性疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病等，有合并症者完善Holtter、超声心动图、肺功能、头颅CT等针对性检查，术前调整血压、血糖，ASAⅠ～Ⅱ级。

1.2 麻醉方法

均采用腰硬联合麻醉。入室后开放上肢静脉，面罩吸氧，监测无创血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（EKG）。 均选择 L2～3为穿刺点，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因3 mL，经硬膜外向头侧置管，平卧位控制麻醉平面，要求上至T6，下至S4[3]，待生命体征稳定后截石位放置输尿管导管，之后俯卧位下经皮肾镜碎石，分段记录 MAP、HR。

1.3 监测项目

手术麻醉期间，连续记录HR、MAP、SpO2、EKG等指标。

1.4 统计分析

用SPSS 11.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

78例患者术中镇痛确切，麻醉效果满意，手术顺利。与麻醉前比较，截石位、俯卧位后MAP、HR下降，P<0.05；俯卧30 min及术毕的MAP和HR与麻醉前相比差异无统计学意义。见表1、2。

表1 患者各时间点的血压心率变化（±s）

表1 患者各时间点的血压心率变化（±s）

注：与麻醉前相比，*P<0.05

项目 麻醉前 截石位10 min 俯卧后 俯卧30 min 术毕MAP（mm Hg）HR（/min）73.28±15.17 76.37±16.81 70.98±11.14 77.68±12.60 71.53±10.76 60.50±17.32*74.08±14.85*77.71±13.65 79.85±15.10 81.63±14.26

表2 腹腔镜结直肠癌手术中MAP、HR、PETCO2的变化（±s，n=40）

表2 腹腔镜结直肠癌手术中MAP、HR、PETCO2的变化（±s，n=40）

时间 MAP（mmHg） HR（/min） PETCO2（mm Hg）气腹前气腹后10 min气腹后30 min放气腹前放气腹后10 min拔气管导管前拔气管导管后10 min 80.0±9.6 98.6±11.5 92.1±10.5 93.7±11.6 87.3±9.2 99.6±13.0 100.4±10.6 65.3±11.6 68.7±12.3 69.1±11.2 70.3±10.3 69.8±10.2 82.5±14.2 83.0±13.7 35.20±5.98 43.10±4.20 42.89±5.91 44.32±6.28 40.50±4.97--

3 讨论

经皮肾镜碎石术是新型的微创技术，主要用于上尿路结石的手术，适用于较大直径或体外震波有困难的肾结石的取出[4]。因具有创伤小、定位准确、取石彻底、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，近年来逐渐被越来越多的泌尿外科医生和结石患者所接受[5]。

经皮肾镜碎石手术既要求有较广泛的麻醉平面，又要求术中变动体位，两者均可对循环产生影响，麻醉的安全性备受关注[6]。麻醉平面要求上至T6，下至S4，如低于T8，肾内压升高会引起迷走神经兴奋，心率下降[7]，腰骶神经阻滞不全，入镜时会引起尿道疼痛、膀胱痉挛、黏膜损伤，影响手术操作。PCNL手术体位变动会导致循环系统体征波动，尤其硬膜外麻醉后转俯卧位[8]。麻醉后截石位下放置输尿管导管后，患者改为俯卧位，此时连续变动体位易引起血压、心率的变化，为避免因体位改变和循环血量不足引起患者血压、心率骤降，变为俯卧位前可预防性给予麻黄素10～15 mg，阿托品0.3～0.5 mg，并且要充分补液，最好达到500～1 000 mL。俯卧位后至手术结束前，需要大量冲洗液持续冲洗，可引起低体温，现本院应用恒温箱进行液体保温，设定温度为34℃，减少了患者暴露部分，手术间室温控制在24～26℃，有效减少患者出现寒战，低体温。术中患者需要保持俯卧位1 h左右，因此要垫好胸腹垫，悬空胸部，利于胸式呼吸，持续面罩吸氧，维持正常的SpO2。术毕由俯卧位变为仰卧位，也应预防循环出现异常。

总之，随着经皮肾镜碎石术的普及，手术操作日益熟练，手术时间缩短，腰硬联合麻醉又能保证充分的术中镇痛和肌松，患者保持清醒，可有不良主诉，有利于发现异常情况。因此，腰硬联合麻醉安全简便，是适合经皮肾镜碎石手术的麻醉方式。

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Percutaneous nephrolithotomy operation anesthesia management

JIANG Yunhui
Department of Anesthesiology,Shunyi Hospital in Beijing,Beijing 101300,China

ObjectiveTo summary the anesthesia management experience of percutaneous nephrolithotomy operation.MethodsThe perioperative data of 78 patients who underwent PCNL in our hospital from October 2011 to April 2012 were analyzed retrospectively.37 cases(47.4%)combined one or two systemic disease,ASAⅠtoⅡ.All patients were treated with combined spinal-epidural anesthesia,vital signs were monitored during surgery the noninvasive blood pressure(BP),mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),electrocardiogram(ECG),pulse oximetry(SpO2).ResultsMAP and HR during lithotomy position and prone position were reduced compared with anesthesia,quickly returned to normal after treatment.ConclusionFor surgery by percutaneous renal lithotripsy,the combined spinal-epidural anesthesia is simple and safe,and conducive to timely detection of changes in condition.

Percutaneous nephrolithotomy;Combined spinal-epidural anesthesia;Operation;Management

R614

B

1674-4721（2012）07（b）-0101-02

2012-04-17 本文编辑：林利利）