结肠J型贮袋吻合与结肠横行贮袋吻合应用于直肠癌骶前切除术的临床对比

佟 强

江苏省南京市浦口医院普外科，江苏南京 210031

直肠癌是威胁人类健康的主要癌症之一，在我国城市试点地区已居全部恶性肿瘤的第4位，并有逐年上升的趋势。据WHO的报告，我国直肠癌死亡率2005年比1991年增加了70.7%，年均增加4.7%。直肠癌的化学与放射治疗多用于直肠癌手术前后的辅助治疗，其用于直肠癌术前，虽不能改善患者的生存率，但可在一定程度上缩小瘤体，有利于手术切除和保留括约肌的功能，并且可减少术中和术后肿瘤扩散的机会；而多项研究显示术后采用足量的联合化疗，可提高患者的生存率。但因多数患者术后身体较弱，难以忍受化疗的毒副作用，临床上多结合生物免疫治疗，以减轻其毒副作用。外科手术切除一直是最有效的治疗方法[1]。随着社会的进步，对生活质量要求的提高，直肠癌的流行病学特点使得保留肛门手术被广泛接受。如果能在术前根据患者的肛门功能评估情况预测手术后肛门功能恢复情况，选择合适的手术方式，将使直肠癌的临床治疗决策更全面、安全、有效[2-3]。而结肠横行贮袋容量较大，可以避免直接吻合术后早期控便功能问题，而且可以避免结肠J形贮袋术后晚期大便排空问题[4-5]。本文为此具体探讨了结肠横行贮袋吻合应用于直肠癌骶前切除术的临床应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2011年10月我院收治的经病理证实的120例直肠癌患者。根据手术方法的不同分为两组，治疗组与对照组各60例。治疗组男36例，女24例；年龄40～76岁，平均（68.7±2.5）岁；肿瘤发生部位：乙状结肠 44例，降结肠10例，直肠6例；Dukes分期：B期15例，C期35例，D期10例；病理分型：腺癌36例，黏液腺癌14例，未分化癌10例；合并症：高血压12例，糖尿病17例，慢性支气管炎、肺气肿11例，心脏病16例，慢性肾功能不全6例；入院时血红蛋白36～92 g/L，平均61.8 g/L。对照组男35例，女25例；年龄 41～78 岁，平均（67.9±2.6）岁；Dukes分期：B 期 14 例，C期36例，D期10例；肿瘤发生部位：乙状结肠43例，降结肠11例，直肠6例；病理分型：腺癌38例，黏液腺癌16例，未分化癌6例；合并症：高血压11例，糖尿病18例，慢性支气管炎、肺气肿10例，心脏病14例，慢性肾功能不全5例；入院时血红蛋白37～93 g/L，平均60.9 g/L。两组患者年龄、性别、肿瘤发生部位、Dukes分期、病理分型、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组首先都采用直肠癌骶前切除术，以常规方式游离结肠，行结肠切除术。在距离末端回肠5 cm处使用关闭器切断，游离直肠，直肠切除包。然后对照组采用结肠J形贮袋吻合，以闭合器闭合结肠近侧断端，在距离断端6～8 cm处沿结肠带切开肠壁，将远端6～8 cm肠段返折，于两段肠管内放入直线切割闭合器，沿肠壁长轴方向切割缝合，荷包缝合切开的肠壁，置入吻合器底钉座，收紧荷包线，从肛门置入吻合器行结肠直肠或结肠肛管的端侧吻合。而治疗组采用结肠横行贮袋吻合，于肿瘤近端至少10 cm处切断乙状结肠，荷包缝合，置入吻合器底钉座，于断端向对侧5 cm处对系膜缘向上纵行切开乙状结肠全层约5 cm，在其中央处向两侧牵开，然后横向全层缝合，浆肌层包埋制成结肠贮袋，然后行乙状结肠-直肠或乙状结肠-肛管端端吻合。

1.3 观察指标

记录两组患者平均手术时间、术中输血量、住院时间、并发症发生情况及出现直肠抑制反射的几率，并进行对比分析。直肠抑制反射引出方法：患者放松，向气囊内快速注入20～50 mL气体保持3～5 s后快速放出，观察直肠抑制反射。直肠抑制反射减弱：向气囊内注入气体30～50 mL仍不能引出。直肠抑制反射消失：向气囊内注入气体大于50 mL仍不能引出。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对资料的t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

经过观察，治疗组平均手术时间、术中输血量和住院时间均明显少于对照组（均P<0.05）。两组患者均未出现吻合口瘘，两组各出现吻合口狭窄1例，门诊通过扩肛治疗两个月痊愈；两组各出现盆腔脓肿1例，经CT引导下穿刺引流、抗炎支持治疗后两周后出院。具体情况见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 直肠抑制反射的变化

两组患者手术前均有3例患者直肠抑制反射未引出，两组手术后3个月内直肠抑制反射均消失，治疗组6个月后有42例患者出现直肠抑制反射，而对照组只有24例出现直肠抑制反射，差异有统计学意义（P<0.05），具体情况见表2。

表2 两组不同时间点直肠抑制反射的变化[n（%）]

3 讨论

结直肠癌是一种恶性程度较高的恶性肿瘤，发现之后患者病情通常已经进入中晚期[6]。在手术治疗方法中，腹会阴联合直肠癌根治术适合肿瘤下缘距肛门7 cm以内者。手术不能保留肛门括约肌，需作永久性结肠造口。经腹腔直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门10 cm以上，切除肿瘤后行乙状结肠直肠端端吻合。拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门7～10 cm者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠从肛门拉下，固定于肛门[7]。

直肠癌骶前切除术就是将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合，该术式最突出的优点是符合生理要求，最大缺点是吻合操作较为困难，尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘8 cm以上的直肠癌或其他恶性肿瘤，在使用吻合器的条件下，可使距肛缘5 cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合[8]。经过观察如果患者生存超过两年以上而无复发征象者，还可考虑行结肠直肠吻合，消除造口以改善生存质量。而结肠贮袋的应用能够增加重建直肠的容量，可明显改善术后早期肛门直肠排便的功能，延长粪便在结肠内的停留时间，使水分进一步吸收，改善了控便功能[9]。而在结肠贮袋的应用方式中，J形结肠贮袋的优点是容积增加明显，但手术操作复杂。且而横行结肠贮袋，其在近端沿结肠带纵向切开肠壁3～5 cm，安全可靠，减少了吻合口的张力[10]。本文结果显示，治疗组的平均手术时间、术中输血量和住院时间都明显少于对照组（P<0.05）。两组并发症发生情况对比差异无统计学意义（P>0.05）。

直肠肛门抑制反射作为一种研究肛门生理病理、诊断疾病及判定直肠肛门功能的方法，得到了越来越多的应用。直肠肛门抑制反射测定能反映内痔、肛瘘、便秘、大便失禁等患者的肛门括约肌功能或直肠感觉功能的异常变化[11-12]。本文结果显示，术后6个月治疗组出现直肠抑制反射的几率明显大于对照组（P<0.05）。

总之，结肠横行贮袋吻合应用直肠癌骶前切除术能有效减少创伤，促进创伤恢复，同时促进术后肛门直肠功能的恢复。

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